Injektion af frisk opsamlet autologt fedtvæv som supplement til Bascoms kløftløftkirurgi

Det overordnede formål med projektet er at undersøge, om tilføjelsen af ​​autolog fedtcelletransplantation i den kirurgiske behandling af pilonidal sygdom (PD) reducerer forekomsten af ​​patienter med forlænget postoperativ heling. I et dobbeltblindet randomiseret kontrolleret klinisk forsøg vil efterforskerne undersøge effekten af ​​injektioner af frisk høstede autologe fedtceller ud over Bascoms spalteløftoperation versus Bascoms spalteløftoperation alene.

Efterforskerne antager, at tilføjelse af autolog fedtcelle-injektion til Bascoms spalteløftoperation for pilonidal sygdom vil reducere andelen af ​​patienter med dårlig postoperativ heling sammenlignet med patienter i kontrolgruppen, der behandles med Bascoms spalteløftoperation alene.

Det primære endepunkt for denne undersøgelse er heling af den pilonidale læsion (max 1 defekt ≤5 mm, ingen underminering) efter 4 uger og 12 uger.

Yderligere undersøges symptomudvikling, postoperative smerter, komplikationsfrekvens, tid til heling og tilbagefald også.

KORT LITTERATURANMELDELSE:

Pilonidal sygdom (PD) er en udbredt lidelse, der opstår i crena ani. Et paradigmeskifte i vores opfattelse af patologien, der forårsager denne lidelse, har været på vej i flere årtier, og behandlingen er langsomt i overensstemmelse med dette.

Den estimerede forekomst er 26-48 pr. 100.000, selvom der globalt set er stor geografisk variation (1). Mænd har behandlingskrævende pilonidal sygdom mere end dobbelt så ofte som kvinder, og befolkningsundersøgelser af unge studerende har fundet op til et forhold på 10:1 mænd/kvinder, inklusive asymptomatiske pilonidale cyster(2). I efterforskernes eget materiale er andelen af ​​kvinder 17 % af patienter med kompliceret pilonidal sygdom (62/363). Lidelsen rammer oftest yngre patienter med en gennemsnitsalder ved første manifestation på 21 år for mænd og 19 år for kvinder (1).

Akutte manifestationer er inficerede cyster og resulterer i dannelsen af ​​pilonidale bylder. Behandlingen af ​​disse er ukontroversiel og er baseret på lateralt snit og dræning med sekundær åben heling.

Kronisk pilonidal sygdom viser sig i dannelsen af ​​mere eller mindre udbredte subkutane forgreningssystemer indeholdende hår, som "suges" ind i systemet af undertryk, der opstår ved stillingsskift, især fra siddende til stående. Tilstanden er karakteriseret ved smerter og ildelugtende sekreter og blødninger.

Behandlingen af ​​de kroniske manifestationer, i modsætning til de akutte bylder, har været kontroversiel og har gennem de sidste 1-2 årtier gradvist bevæget sig mere mod lateraliseringsteknikker, mellemrummet mellem balderne udjævnes (delvist) kirurgisk og suturlinjen placeres. uden for midtlinjen af ​​crena ani (3,4).

Bascoms spalteløftoperation er en af ​​flere lateraliseringsteknikker, der har vist lovende resultater i løbet af de sidste årtier (5-10). Ikke desto mindre findes der i undersøgelsernes hænder dårlig eller forsinket heling hos op til en tredjedel af disse ellers unge og raske patienter, hvilket synes at være i tråd med den internationale litteratur (11). Mange patienter oplever således lange ambulante forløb postoperativt med flere tillægsbehandlinger såsom almindelig operationssårrevision, behandling med forskellige former for undertryksbandager, steroidcremekure eller sølvnitratforbindinger.

Blodplade-rig plasmaterapi (BPT) anvendes med god effekt som et supplement til den kirurgiske behandling af pilonidal sygdom, da BPT fremmer angiogenese, celleregenerering og dermed fremmer helingen. En gennemgang finder en reduktion i helingstid på 36 % hos BPT-behandlede patienter sammenlignet med kontrolgruppen(12,13). Desuden anvendes behandlinger med allogene fedtafledte stamceller i andre helingsudfordrede områder, såsom mb. Crohns fistler og forbrændinger (14-16). Begge behandlinger er dog både tidskrævende og dyre, og efterforskerne mener, at autolog fedtcelletransplantation er et hurtigere og mere overkommeligt alternativ, hvilket en undersøgelse i Mb. Crohns patienter med komplicerede perianale fistler understøtter også: Her blev der i en serie på 21 patienter fundet heling hos 57 % (klinisk og MR-verificeret) - et meget tilfredsstillende resultat i denne sammenhæng (17). Cellesammensætningen i den stromale vaskulære fraktion (SVF) af det høstede fedtvæv har vist sig at indeholde 10%-50% levende stromale (mesenkymale) stamceller og 7%-30% endotelceller (modne celler og stamceller) afhængigt af hvor fedtet høstes og hvilken metode der anvendes (18-20). Denne cellesammensætning understøtter det helbredende potentiale i behandlingen med autolog fedtcelletransplantation.

I efterforskernes afdeling er der udført en række operationer med autologe fedtcelle-injektioner til ikke-helende pilonidale sår med gode resultater. Hos disse højt udvalgte patienter har efterforskerne således en helingsrate på 83 % (69-96 %) over en mediantid på 159 dage. To patienter havde recidiv (6,7%) (21).

Metoden er minimalt invasiv og kombineres i denne undersøgelse med Bascoms cleft lift (BCL) operation. Resultaterne virker lovende med minimale risici, og det kan være et vigtigt supplement til den grundlæggende behandling af disse patienter.

3) METODE

STUDERE DESIGN:

Studiet vil blive udført som et dobbeltblindet randomiseret kontrolleret klinisk forsøg, der vil sammenligne heling efter BLC-kirurgi med injektioner af friskhøstet autologt fedtvæv versus BLC-kirurgi alene. Forsøget udføres som et multicenterstudie, hvor patienter inddrages på to centre i Danmark. De to centre er placeret på Regionshospitalet Randers og Slagelse Sygehus.

KIRURGISK PROCEDURE:

Inkluderede patienter vil gennemgå BLC-operation i henhold til standardiserede principper. Forud for operationen foretages randomiseringen ved hjælp af allokeringstabeller i REDCap, hvor der ligeledes sikres en ligelig fordeling af patienter i interventionsgruppen og kontrolgruppen i hvert center.

Interventionsgruppe: Patienter i interventionsgruppen vil gennemgå fedtsugning for at høste autologe fedtceller. Patienten placeres i liggende stilling. Til fedtsugningen laves et lille snit bilateralt i flankerne. 2-300 ml Ringers acetat med 1 mg tilsat adrenalin indføres med en infusionskanyle vifteformet i det subkutane fedtvæv på hver side af lænden.

Fedtvæv høstes med en ligelig fordeling på hver side af regionen i i alt ca. 80 ml. 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml fordeles på hver side af lænden efter høst af fedtcellerne. Snitterne lukkes derefter med Steri-Strips, og en kompressiv forbinding påføres for at reducere risikoen for hæmatom.

Fedtvævet klargøres derefter: Det høstede fedtvæv fordeles ligeligt i 10 ml sprøjter og centrifugeres i bulks af fire ved 1000 rpm. minut i 3 minutter. Den flydende fraktion kasseres. Ved hjælp af et tre-vejs tapsystem homogeniseres/mikrofragmenteres fedtvævet mellem to 10 ml sprøjter ved at flytte indholdet frem og tilbage mindst 20 gange. Fedtvævet fordeles derefter i 2 ml sprøjter til injektion. I alt vil der blive høstet mellem 25 og 55 ml brugbart fedtvæv.

Bascom spalteløftoperation udføres som beskrevet i bilag 7. Inden spalteløftsnittet sys, vil fedtvævet systematisk blive injiceret med en skarp 1,2 mm kanyle og dække alle sårflader med 0,2-0,5 ml ad gangen. Proceduren blev offentliggjort som en videovignet i 2019(22). Resultater fra de første syv patienter (2020) og de første 30 patienter (2022) er blevet offentliggjort (21,23).

Patienter i kontrolgruppen: Kontrolpatienter får en sham, hvor der også laves et lille snit bilateralt i lænden og fordeles 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml på hver side af lænden. Snitterne lukkes derefter med Steri-Strips og kompressive bandager påføres på samme måde som interventionsgruppen.

SAMARBEJDSPARTNERE:

Operationer vil blive udført af speciallæger i abdominalkirurgi med subspeciale inden for denne type kirurgi i to centre: Kirurgisk afdeling på Randers Regionshospital og Slagelse Sygehus. I. Faurschou på Randers Regionshospital, Region Midt, har det overordnede ansvar for projektet med tilsynsførende Susanne Haas som juridisk ansvarlig. Den lokale leder på Slagelse Sygehus er P. Maine. De ansvarlige på hvert sted er ansvarlige for at inkludere og informere patienterne, guidet og støttet af I. Faurschou.

POST-OPERATIV OPFØLGNING:

Patienterne vil have opfølgninger 4 og 12 uger efter operationen, hvor helingen vil blive klinisk vurderet ud fra endepunkter af projektleder I. Faurschou, blindet for randomiseringen. Kontrollen foregår ved telefonisk konsultation sammen med besvarelse af symptomspørgeskema og smertedagbog udsendt automatisk fra REDCap® samt ugentlig billeddokumentation af heling gennem Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), med mulighed for øjeblikkelig fysisk konsultation inden for en uge ved manglende heling. Billeder vil blive taget ved hjælp af Pleje.net app ugentlig i forhold til hårfjerning af sygeplejerske/person, der varetager hårfjerning. Patienterne får en guide til Pleje.net. På Pleje.net er der oprettet en brugergruppe for hvert site, så det er kun projektledere, der kan se alle patienterne.

Hvis der ikke er heling efter 12 uger, vil patienten blive tilbudt yderligere behandling i tråd med vores normale behandlingspraksis.

4) STATISTISKE OVERVEJELSER:

Prøvestørrelse: I en nylig undersøgelse fandt efterforskerne noget overraskende, at kun 12 % af PS-patienter opereret med BCL-operation var fuldstændigt helet efter 14 dage (≤ 1 defekt, ≤ 5 mm, ingen underminering). Efter 12 uger var denne andel 72%. Investigaros forventer, at 50 % af patienterne er helet efter 4 uger.

Ved at bruge fedtceller i ikke-helende PS-sår har efterforskerne en helingsrate på 83 % (69-96 %) over en mediantid på 159 dage. I kombination med fedtceller forventes det, at 75 % af patienterne er helet inden for 4 uger. Med et signifikansniveau på 5 % (α) og en potens på 80 % (β) vil 66 patienter indgå i hver gruppe (Fleiss med kontinuitetskorrektion). Forudsat et frafald på 4 patienter i hver gruppe, vil i alt 140 patienter blive inkluderet.

Interimanalyse: Interimanalyse: Halvvejs i inklusionen vil der blive gennemført en interimanalyse. Der nedsættes et Data Monitoring Committee (DMC), som skal give en anbefaling til projektlederne om, hvorvidt undersøgelsen skal fortsætte som planlagt, afbrydes på grund af utilsigtede bivirkninger som følge af AFT, afbrudt fordi effekten af ​​AFT er blevet afbrudt. utvetydigt etableret; eller bliver afbrudt, fordi det ikke vil være muligt at se forskel, hvis undersøgelsen fortsættes.

5) PATIENTER: Patienterne henvises til investigators ambulatorium og informeres om projektet, hvis der er behov for BCL-operation (tilbagevendende eller kompleks sygdom). Efter betænkningstid inddrages patienter på operationsdagen, hvor de randomiseres. Efter operationen vil de blive fulgt ambulant 4 uger og 12 uger postoperativt. Hvis der ikke er heling efter 12 uger, vil patienten blive tilbudt yderligere behandling i tråd med vores normale behandlingspraksis.