Injektion von frisch entnommenem autologem Fettgewebe zusätzlich zur Cleft-Lift-Operation von Bascom

Das übergeordnete Ziel des Projekts ist es zu untersuchen, ob die Hinzufügung einer autologen Fettzelltransplantation zur chirurgischen Behandlung der Pilonidalerkrankung (PD) die Inzidenz von Patienten mit verlängerter postoperativer Heilung verringert. In einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie werden die Forscher die Wirkung von Injektionen frisch geernteter autologer Fettzellen zusätzlich zu Bascoms Cleft-Lift-Operation im Vergleich zu Bascoms Cleft-Lift-Operation allein untersuchen.

Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass die Zugabe einer autologen Fettzelleninjektion zu Bascoms Cleft-Lifting-Operation für Pilonidalerkrankungen den Anteil von Patienten mit schlechter postoperativer Heilung im Vergleich zu Patienten in der Kontrollgruppe, die nur mit Bascoms Cleft-Lifting-Operation behandelt werden, reduzieren wird.

Der primäre Endpunkt dieser Studie ist die Heilung der Pilonidalläsion (max. 1 Defekt ≤ 5 mm, keine Unterminierung) nach 4 Wochen und 12 Wochen.

Darüber hinaus werden Symptomentwicklung, postoperative Schmerzen, Komplikationsrate, Zeit bis zur Heilung und Rezidivraten untersucht.

KURZE LITERATURÜBERSICHT:

Die Pilonidalkrankheit (PD) ist eine weit verbreitete Erkrankung, die in der Crena ani auftritt. Seit mehreren Jahrzehnten vollzieht sich ein Paradigmenwechsel in unserer Wahrnehmung der Pathologie, die diese Störung verursacht, und die Behandlung passt sich langsam daran an.

Die geschätzte Inzidenz beträgt 26-48 pro 100.000, obwohl weltweit große geografische Unterschiede bestehen (1). Männer weisen mehr als doppelt so häufig eine behandlungsbedürftige Pilonidalerkrankung auf wie Frauen, und Bevölkerungsstudien mit jungen Studenten haben ein Verhältnis von Männern zu Frauen von bis zu 10:1 festgestellt, einschließlich asymptomatischer Pilonidalzysten(2). Im eigenen Material der Untersucher liegt der Anteil der Frauen bei 17 % der Patienten mit komplizierter Steißbeinerkrankung (62/363). Die Erkrankung betrifft am häufigsten jüngere Patienten mit einem Durchschnittsalter bei Erstmanifestation von 21 Jahren bei Männern und 19 Jahren bei Frauen (1).

Akute Manifestationen sind infizierte Zysten und führen zur Bildung von Steißbeinabszessen. Die Behandlung dieser ist unumstritten und basiert auf lateraler Inzision und Drainage mit sekundär offener Einheilung.

Die chronische Pilonidalerkrankung äußert sich in der Bildung von mehr oder weniger weit verbreiteten subkutanen Verzweigungssystemen mit Haaren, die durch Unterdruck beim Positionswechsel, insbesondere vom Sitzen zum Stehen, in das System "eingesaugt" werden. Der Zustand ist durch Schmerzen und übel riechende Sekrete und Blutungen gekennzeichnet.

Die Behandlung der chronischen Manifestationen im Gegensatz zu den akuten Abszessen war umstritten und hat sich in den letzten 1-2 Jahrzehnten schrittweise mehr in Richtung Lateralisationstechniken bewegt, wobei der Spalt zwischen den Gesäßbacken (teilweise) operativ ausgeglichen und die Nahtlinie gelegt wird außerhalb der Mittellinie der Crena ani (3,4).

Die Cleft-Lift-Operation von Bascom ist eine von mehreren Lateralisierungstechniken, die in den letzten Jahrzehnten vielversprechende Ergebnisse gezeigt haben (5-10). Dennoch wird in den Händen der Untersucher bei bis zu einem Drittel dieser ansonsten jungen und gesunden Patienten eine schlechte oder verzögerte Heilung festgestellt, was im Einklang mit der internationalen Literatur zu stehen scheint (11). Viele Patienten durchlaufen daher postoperativ lange ambulante Verläufe mit mehreren Zusatzbehandlungen wie regelmäßiger chirurgischer Wundrevision, Behandlung mit verschiedenen Formen von Unterdruckverbänden, Steroidcremekuren oder Silbernitratverbänden.

Die Thrombozyten-Rich-Plasma-Therapie (BPT) wird mit guter Wirkung als Ergänzung zur chirurgischen Behandlung der Pilonidalerkrankung eingesetzt, da die BPT die Angiogenese, die Zellregeneration und damit die Heilung fördert. Eine Überprüfung ergab eine Verkürzung der Heilungszeit um 36 % bei mit BPT behandelten Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe(12,13). Darüber hinaus werden Behandlungen mit allogenen, aus Fett gewonnenen Stammzellen in anderen Heilungsbereichen, wie z. B. mb, eingesetzt. Morbus Crohn und Verbrennungen (14-16). Beide Behandlungen sind jedoch sowohl zeitaufwändig als auch teuer, und die Forscher glauben, dass die autologe Fettzelltransplantation eine schnellere und kostengünstigere Alternative ist, was eine Studie in Mb. Auch Morbus Crohn mit komplizierten perianalen Fisteln unterstützen: Hier wurde in einer Serie von 21 Patienten bei 57 % (klinisch und MR-geprüft) eine Heilung festgestellt – in diesem Zusammenhang ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis (17). Es wurde festgestellt, dass die Zellzusammensetzung in der stromalen Gefäßfraktion (SVF) des entnommenen Fettgewebes 10 %–50 % lebende stromale (mesenchymale) Stammzellen und 7 %–30 % Endothelzellen (reife und Stammzellen) enthält, je nachdem, wo das Fett geerntet wird und welche Methode verwendet wird (18-20). Diese Zellzusammensetzung unterstützt das Heilungspotential bei der Behandlung mit autologer Fettzelltransplantation.

In der Abteilung der Untersucher wurde eine Reihe von Operationen mit Eigenfettzellinjektionen bei nicht heilenden Steißbeinwunden mit guten Ergebnissen durchgeführt. Somit haben die Prüfärzte bei diesen hochselektierten Patienten eine Heilungsrate von 83 % (69–96 %) über einen mittleren Zeitraum von 159 Tagen ermittelt. Zwei Patienten hatten ein Rezidiv (6,7 %) (21).

Die Methode ist minimal-invasiv und wird in dieser Studie mit der Cleft-Lift-Operation (BCL) von Bascom kombiniert. Die Ergebnisse scheinen bei minimalen Risiken vielversprechend und könnten eine wichtige Ergänzung zur Basisbehandlung dieser Patienten darstellen.

3) METHODE

STUDIENDESIGN:

Die Studie wird als doppelblinde, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durchgeführt, die die Heilung nach einer BLC-Operation mit Injektionen von frisch entnommenem autologem Fettgewebe mit einer BLC-Operation allein vergleicht. Die Studie wird als multizentrische Studie durchgeführt, in die Patienten an zwei Zentren in Dänemark eingeschlossen werden. Die beiden Zentren befinden sich im Randers Regional Hospital und im Slagelse Hospital.

CHIRURGISCHE PROZEDUR:

Eingeschlossene Patienten werden einer BLC-Operation nach standardisierten Prinzipien unterzogen. Vor der Operation erfolgt die Randomisierung anhand von Zuordnungstabellen in REDCap, wobei auch in jedem Zentrum eine gleichmäßige Verteilung der Patienten in der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe gewährleistet ist.

Interventionsgruppe: Patienten in der Interventionsgruppe werden einer Fettabsaugung unterzogen, um körpereigene Fettzellen zu gewinnen. Der Patient wird in Bauchlage gelagert. Bei der Fettabsaugung wird beidseitig ein kleiner Schnitt in die Flanken gesetzt. 2-300 ml Ringeracetat mit 1 mg zugesetztem Adrenalin werden mit einer Infusionskanüle fächerförmig in das subkutane Fettgewebe auf jeder Seite der Lendengegend eingeführt.

Fettgewebe wird mit einer gleichmäßigen Verteilung auf jeder Seite der Region für insgesamt ca. 80 ml. 20 ml Bupivacain 5 mg/ml werden nach der Entnahme der Fettzellen auf jeder Seite des unteren Rückens verteilt. Die Einschnitte werden dann mit Steri-Strips verschlossen und ein Kompressionsverband angelegt, um das Hämatomrisiko zu verringern.

Anschließend wird das Fettgewebe aufbereitet: Das geerntete Fettgewebe wird gleichmäßig auf 10-ml-Spritzen verteilt und zu viert bei 1000 U/min zentrifugiert. Minute für 3 Minuten. Die flüssige Fraktion wird verworfen. Unter Verwendung eines Drei-Wege-Hahnsystems wird das Fettgewebe zwischen zwei 10-ml-Spritzen homogenisiert/mikrofragmentiert, indem der Inhalt mindestens 20 Mal hin und her bewegt wird. Das Fettgewebe wird dann in 2-ml-Spritzen zur Injektion verteilt. Insgesamt werden zwischen 25 und 55 ml verwertbares Fettgewebe entnommen.

Die Bascom-Cleft-Lift-Operation wird wie in Anhang 7 beschrieben durchgeführt. Bevor die Cleft-Lift-Inzision vernäht wird, wird das Fettgewebe systematisch mit einer scharfen 1,2-mm-Nadel injiziert und alle Wundflächen mit jeweils 0,2-0,5 ml bedeckt. Das Verfahren wurde 2019 als Videovignette veröffentlicht(22). Ergebnisse der ersten sieben Patienten (2020) und der ersten 30 Patienten (2022) wurden veröffentlicht (21,23).

Patienten in der Kontrollgruppe: Kontrollpatienten erhalten eine Scheinbehandlung, bei der ebenfalls bilateral ein kleiner Einschnitt in der Lendengegend vorgenommen wird und 20 ml Bupivacain 5 mg/ml auf jeder Seite des unteren Rückens verteilt werden. Die Schnitte werden dann mit Steri-Strips verschlossen und Kompressionsverbände werden auf die gleiche Weise wie bei der Interventionsgruppe angelegt.

KOOPERATIONSPARTNER:

Operationen werden von Spezialisten für Abdominalchirurgie mit einer Unterspezialisierung innerhalb dieser Art von Chirurgie in zwei Zentren durchgeführt: der chirurgischen Abteilung des Randers Regionshospital und des Slagelse Hospital. I. Faurschou vom Randers Regionshospital, Region Midt, trägt die Gesamtverantwortung für das Projekt mit Supervisorin Susanne Haas als rechtlich verantwortliche Person. Der örtliche Leiter des Slagelse-Krankenhauses ist P. Maine. Für die Aufnahme und Information der Patienten sind die jeweiligen Standortverantwortlichen verantwortlich, angeleitet und unterstützt von I. Faurschou.

POSTOPERATIVE NACHVERFOLGUNG:

Die Patienten werden 4 und 12 Wochen nach der Operation nachuntersucht, wo die Heilung basierend auf Endpunkten von Projektmanager I. Faurschou klinisch bewertet wird, der gegenüber der Randomisierung verblindet ist. Die Kontrolle erfolgt durch telefonische Beratung zusammen mit der Beantwortung des von REDCap® automatisch versendeten Symptomfragebogens und Schmerztagebuchs sowie wöchentlicher Fotodokumentation der Heilung durch Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), mit der Möglichkeit einer sofortigen körperlichen Konsultation innerhalb einer Woche bei ausbleibender Heilung. Fotos werden mit Pleje.net aufgenommen app wöchentlich in Bezug auf die Haarentfernung durch eine Krankenschwester/Person, die die Haarentfernung durchführt. Die Patienten erhalten einen Leitfaden zu Pleje.net. Auf Pleje.net wurde für jeden Standort eine Benutzergruppe eingerichtet, sodass nur Projektmanager alle Patienten sehen können.

Wenn nach 12 Wochen keine Heilung eintritt, wird dem Patienten eine weitere Behandlung im Rahmen unserer normalen Behandlungspraxis angeboten.

4) STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN:

Stichprobengröße: In einer kürzlich durchgeführten Studie stellten die Forscher etwas überraschend fest, dass nur 12 % der PS-Patienten, die mit einer BCL-Operation operiert wurden, nach 14 Tagen vollständig geheilt waren (≤ 1 Defekt, ≤ 5 mm, keine Unterminierung). Nach 12 Wochen betrug dieser Anteil 72 %. Die Ermittler erwarten, dass 50 % der Patienten nach 4 Wochen geheilt sind.

Unter Verwendung von Fettzellen in nicht heilenden PS-Wunden haben die Forscher eine Heilungsrate von 83 % (69–96 %) über einen mittleren Zeitraum von 159 Tagen ermittelt. In Kombination mit Fettzellen wird erwartet, dass 75 % der Patienten innerhalb von 4 Wochen geheilt sind. Bei einem Signifikanzniveau von 5 % (α) und einer Power von 80 % (β) werden 66 Patienten in jede Gruppe aufgenommen (Fleiss mit Kontinuitätskorrektur). Unter der Annahme eines Abbruchs von 4 Patienten in jeder Gruppe werden insgesamt 140 Patienten eingeschlossen.

Zwischenanalyse: Zwischenanalyse: Nach der Hälfte der Inklusion wird eine Zwischenanalyse durchgeführt. Es wird ein Data Monitoring Committee (DMC) eingerichtet, das den Projektmanagern eine Empfehlung gibt, ob die Studie wie geplant fortgesetzt werden soll, ob sie wegen unbeabsichtigter Nebenwirkungen infolge von AFT unterbrochen werden soll, oder weil die Wirkung von AFT aufgehört hat eindeutig festgelegt; oder unterbrochen wird, weil bei Fortsetzung der Studie kein Unterschied erkennbar sein wird.

5) PATIENTEN: Die Patienten werden an die Ambulanz des Prüfarztes überwiesen und über das Projekt informiert, wenn eine BCL-Operation erforderlich ist (rezidivierende oder komplexe Erkrankung). Nach einer Bedenkzeit werden die Patienten am Tag der Operation aufgenommen, wo sie randomisiert werden. Nach der Operation werden sie 4 Wochen ambulant und 12 Wochen postoperativ nachbeobachtet. Wenn nach 12 Wochen keine Heilung eintritt, wird dem Patienten eine weitere Behandlung im Rahmen unserer normalen Behandlungspraxis angeboten.