Injection de tissu adipeux autologue fraîchement prélevé en plus de la chirurgie de lifting de la fente de Bascom

L'objectif global du projet est d'étudier si l'ajout de la greffe autologue de cellules graisseuses dans le traitement chirurgical de la maladie pilonidale (MP) réduit l'incidence des patients présentant une cicatrisation postopératoire prolongée. Dans un essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle, les chercheurs étudieront l'effet des injections de cellules graisseuses autologues fraîchement récoltées en plus de l'opération de lifting de la fente de Bascom par rapport à l'opération de lifting de la fente de Bascom seule.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'ajout d'une injection de cellules graisseuses autologues à l'opération de lifting de la fente de Bascom pour la maladie pilonidale réduira la proportion de patients présentant une mauvaise cicatrisation postopératoire par rapport aux patients du groupe témoin qui sont traités uniquement avec l'opération de lifting de la fente de Bascom.

Le critère principal de cette étude est la cicatrisation de la lésion pilonidale (max 1 défaut ≤5mm, pas de décollement) après 4 semaines et 12 semaines.

En outre, le développement des symptômes, la douleur postopératoire, le taux de complications, le délai de guérison et les taux de récidive sont également explorés.

BRÈVE REVUE DE LA LITTÉRATURE :

La maladie pilonidale (PD) est un trouble répandu qui survient dans la crena ani. Un changement de paradigme dans notre perception de la pathologie à l'origine de ce trouble s'opère depuis plusieurs décennies et le traitement s'y conforme lentement.

L'incidence estimée est de 26 à 48 pour 100 000, bien qu'il existe une grande variation géographique à l'échelle mondiale (1). Les hommes présentent une maladie pilonidale nécessitant un traitement plus de deux fois plus souvent que les femmes, et des études de population sur de jeunes étudiants ont trouvé jusqu'à 10: 1 ratio hommes / femmes, y compris des kystes pilonidaux asymptomatiques (2). Dans le propre matériel des enquêteurs, la proportion de femmes est de 17 % des patients atteints d'une maladie pilonidale compliquée (62/363). La maladie touche le plus souvent des patients plus jeunes avec un âge moyen à la première manifestation de 21 ans pour les hommes et de 19 ans pour les femmes (1).

Les manifestations aiguës sont des kystes infectés et entraînent la formation d'abcès pilonidaux. Le traitement de celles-ci est incontesté et repose sur l'incision latérale et le drainage avec cicatrisation secondaire à ciel ouvert.

La maladie pilonidale chronique se manifeste par la formation de systèmes ramifiés sous-cutanés plus ou moins étendus contenant des cheveux qui sont "aspirés" dans le système par une pression négative qui se produit lors du changement de position, notamment de la position assise à la position debout. La condition est caractérisée par des douleurs et des sécrétions nauséabondes et des saignements.

Le traitement des manifestations chroniques, par opposition aux abcès aigus, a été controversé et au cours des 1 à 2 dernières décennies, il s'est progressivement déplacé vers des techniques de latéralisation, l'écart entre les fesses est (partiellement) nivelé chirurgicalement et la ligne de suture est placée en dehors de la ligne médiane de la crena ani (3,4).

L'opération de lifting de la fente de Bascom est l'une des nombreuses techniques de latéralisation qui ont montré des résultats prometteurs au cours des dernières décennies (5-10). Néanmoins, entre les mains des enquêteurs, une cicatrisation médiocre ou retardée est constatée chez jusqu'à un tiers de ces patients par ailleurs jeunes et en bonne santé, ce qui semble être conforme à la littérature internationale (11). De nombreux patients subissent ainsi de longs parcours ambulatoires après l'opération avec plusieurs traitements supplémentaires tels que la révision chirurgicale régulière des plaies, le traitement avec diverses formes de bandages à pression négative, les régimes de crèmes stéroïdes ou les pansements au nitrate d'argent.

La thérapie par plasma riche en plaquettes (BPT) est utilisée avec succès en complément du traitement chirurgical de la maladie pilonidale, car la BPT favorise l'angiogenèse, la régénération cellulaire et favorise ainsi la guérison. Une revue révèle une réduction du temps de guérison de 36 % chez les patients traités par BPT par rapport au groupe témoin (12,13). De plus, les traitements avec des cellules souches allogéniques dérivées du tissu adipeux sont utilisés dans d'autres zones à cicatrisation difficile, telles que mb. Fistules et brûlures de Crohn (14-16). Cependant, les deux traitements sont à la fois longs et coûteux, et les chercheurs pensent que la greffe autologue de cellules graisseuses est une alternative plus rapide et plus abordable, ce qu'une étude menée à Mb. Les patients de Crohn avec des fistules péri-anales compliquées soutiennent également : Ici, dans une série de 21 patients, la guérison a été trouvée chez 57 % (clinique et vérifié par IRM) - un résultat très satisfaisant dans ce contexte (17). La composition cellulaire dans la fraction vasculaire stromale (SVF) du tissu adipeux récolté s'est avérée contenir 10 % à 50 % de cellules souches stromales (mésenchymateuses) vivantes et 7 % à 30 % de cellules endothéliales (cellules matures et souches) selon l'endroit où la graisse est récoltée et quelle méthode est utilisée (18-20). Cette composition cellulaire soutient le potentiel de guérison dans le traitement par greffe autologue de cellules graisseuses.

Dans le service des enquêteurs, une série d'opérations avec des injections autologues de cellules graisseuses pour les plaies pilonidales non cicatrisantes a été réalisée avec de bons résultats. Ainsi, chez ces patients très sélectionnés, les investigateurs ont un taux de guérison de 83% (69-96%) sur un temps médian de 159 jours. Deux patients ont eu une récidive (6,7 %) (21).

La méthode est peu invasive et est combinée dans cette étude avec l'opération de levage de la fente de Bascom (BCL). Les résultats semblent prometteurs avec des risques minimes et cela pourrait constituer un complément important au traitement de base de ces patients.

3) METHODE

ÉTUDIER LE DESIGN:

L'étude sera menée sous la forme d'un essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle qui comparera la guérison après une chirurgie BLC avec des injections de tissu adipeux autologue fraîchement prélevé par rapport à une chirurgie BLC seule. L'essai est mené comme une étude multicentrique, où les patients sont inclus dans deux centres au Danemark. Les deux centres sont situés à l'hôpital régional de Randers et à l'hôpital de Slagelse.

OPÉRATION CHIRURGICALE:

Les patients inclus subiront une chirurgie BLC selon des principes standardisés. Avant la chirurgie, la randomisation est effectuée à l'aide de tables d'attribution dans REDCap, où une répartition égale des patients dans le groupe d'intervention et le groupe de contrôle est également assurée dans chaque centre.

Groupe d'intervention : les patients du groupe d'intervention subiront une liposuccion pour récolter des cellules graisseuses autologues. Le patient est placé en décubitus ventral. Pour la liposuccion, une petite incision est pratiquée bilatéralement dans les flancs. 2-300 ml d'acétate de Ringer avec 1 mg d'adrénaline ajoutée sont introduits avec une canule de perfusion en forme d'éventail dans le tissu adipeux sous-cutané de chaque côté de la région lombaire.

Le tissu adipeux est prélevé avec une répartition égale de chaque côté de la région pour un total d'env. 80 ml. 20 ml de bupivacaïne 5 mg/ml sont répartis de chaque côté du bas du dos après prélèvement des cellules graisseuses. Les incisions sont ensuite fermées avec des Steri-Strips et un pansement compressif est appliqué pour réduire le risque d'hématome.

Le tissu adipeux est ensuite préparé : Le tissu adipeux récolté est réparti équitablement dans des seringues de 10 ml et centrifugé par lots de quatre à 1000 rpm. minutes pendant 3 minutes. La fraction liquide est rejetée. A l'aide d'un système de robinet à trois voies, le tissu adipeux est homogénéisé/microfragmenté entre deux seringues de 10 ml en déplaçant le contenu d'avant en arrière au moins 20 fois. Le tissu adipeux est ensuite réparti dans des seringues injectables de 2 ml. Au total, entre 25 et 55 ml de tissu adipeux utilisable seront récoltés.

L'opération de lifting de la fente de Bascom est réalisée comme décrit à l'annexe 7. Avant la suture de l'incision du lifting de la fente, le tissu adipeux sera systématiquement injecté avec une aiguille pointue de 1,2 mm et couvrira toutes les surfaces de la plaie avec 0,2 à 0,5 ml à la fois. La procédure a été publiée sous forme de vignette vidéo en 2019(22). Les résultats des sept premiers patients (2020) et des 30 premiers patients (2022) ont été publiés (21,23).

Patients du groupe témoin : Les patients témoins reçoivent un simulacre, où une petite incision est également pratiquée bilatéralement dans la région lombaire et 20 ml de bupivacaïne 5 mg/ml sont distribués de chaque côté du bas du dos. Les incisions sont ensuite fermées avec des Steri-Strips et des pansements compressifs sont appliqués de la même manière que le groupe d'intervention.

PARTENAIRES DE COOPÉRATION :

Les chirurgies seront effectuées par des spécialistes en chirurgie abdominale avec une sous-spécialité dans ce type de chirurgie dans deux centres : le service de chirurgie du Randers Regionshospital et le Slagelse Hospital. I. Faurschou à Randers Regionshospital, Région Midt, a la responsabilité globale du projet avec la superviseure Susanne Haas en tant que personne légalement responsable. Le directeur local de l'hôpital de Slagelse est P. Maine. Les responsables de chaque site sont chargés de l'inclusion et de l'information des patients, guidés et soutenus par I. Faurschou.

SUIVI POST-OPÉRATOIRE :

Les patients auront des suivis à 4 et 12 semaines après l'opération, où la guérison sera évaluée cliniquement sur la base de critères de jugement par le chef de projet I. Faurschou, en aveugle à la randomisation. Le contrôle s'effectue par consultation téléphonique en répondant au questionnaire sur les symptômes et au journal de la douleur envoyés automatiquement par REDCap® ainsi qu'à la documentation photo hebdomadaire de la guérison via Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), avec la possibilité d'une consultation physique immédiate dans la semaine en cas d'absence de guérison. Les photos seront prises en utilisant Pleje.net application hebdomadaire concernant l'épilation par une infirmière/personne qui s'occupe de l'épilation. Les patients reçoivent un guide sur Pleje.net. Sur Pleje.net, un groupe d'utilisateurs a été mis en place pour chaque site, ainsi seuls les chefs de projet peuvent voir tous les patients.

S'il n'y a pas de guérison après 12 semaines, le patient se verra proposer un traitement supplémentaire conformément à nos pratiques de traitement normales.

4) CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES :

Taille de l'échantillon : dans une étude récente, les chercheurs ont découvert de manière quelque peu surprenante que seuls 12 % des patients PS opérés avec une chirurgie BCL étaient complètement guéris après 14 jours (≤ 1 défaut, ≤ 5 mm, pas de décollement). Après 12 semaines, cette proportion était de 72 %. Les enquêteurs s'attendent à ce que 50% des patients aient guéri après 4 semaines.

En utilisant des cellules graisseuses dans des plaies PS non cicatrisantes, les chercheurs ont obtenu un taux de cicatrisation de 83 % (69-96 %) sur une durée médiane de 159 jours. En combinaison avec des cellules graisseuses, on s'attend à ce que 75% des patients aient guéri en 4 semaines. Avec un seuil de signification de 5% (α) et une puissance de 80% (β), 66 patients seront inclus dans chaque groupe (Fleiss avec correction de continuité). En supposant un abandon de 4 patients dans chaque groupe, un total de 140 patients seront inclus.

Analyse intermédiaire : Analyse intermédiaire : A mi-parcours de l'inclusion, une analyse intermédiaire sera réalisée. Un comité de suivi des données (DMC) est mis en place, qui fera une recommandation aux chefs de projet pour savoir si l'étude doit se poursuivre comme prévu, être interrompue en raison d'effets secondaires non intentionnels dus à l'AFT, interrompue parce que l'effet de l'AFT a été établi sans équivoque ; ou est interrompu parce qu'il ne sera pas possible de voir une différence si l'étude est poursuivie.

5) PATIENTS : Les patients sont référés à la clinique externe des investigateurs et informés du projet si une chirurgie du BCL est nécessaire (maladie récurrente ou complexe). Après un temps de réflexion, les patients sont inclus le jour de l'intervention où ils sont randomisés. Après l'opération, ils seront suivis en ambulatoire 4 semaines et 12 semaines postopératoires. S'il n'y a pas de guérison après 12 semaines, le patient se verra proposer un traitement supplémentaire conformément à nos pratiques de traitement normales.