Iniezione di tessuto adiposo autologo appena raccolto in aggiunta all'intervento di sollevamento della schisi di Bascom

L'obiettivo generale del progetto è indagare se l'aggiunta del trapianto autologo di cellule adipose nel trattamento chirurgico della malattia pilonidale (PD) riduca l'incidenza di pazienti con guarigione postoperatoria prolungata. In uno studio clinico controllato randomizzato in doppio cieco, i ricercatori studieranno l'effetto delle iniezioni di cellule adipose autologhe appena raccolte in aggiunta all'operazione di sollevamento della fessura di Bascom rispetto alla sola operazione di sollevamento della fessura di Bascom.

I ricercatori ipotizzano che l'aggiunta dell'iniezione di cellule adipose autologhe all'operazione di sollevamento della schisi di Bascom per la malattia pilonidale ridurrà la percentuale di pazienti con scarsa guarigione postoperatoria rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo che sono trattati con la sola operazione di sollevamento della schisi di Bascom.

L'endpoint primario di questo studio è la guarigione della lesione pilonidale (max 1 difetto ≤5 mm, nessun sottominamento) dopo 4 settimane e 12 settimane.

Inoltre, vengono esplorati anche lo sviluppo dei sintomi, il dolore postoperatorio, il tasso di complicanze, il tempo di guarigione e i tassi di recidiva.

BREVE RASSEGNA DELLA LETTERATURA:

La malattia pilonidale (PD) è un disturbo diffuso che si verifica nella crena ani. Da diversi decenni è in atto un cambio di paradigma nella nostra percezione della patologia che causa questo disturbo e il trattamento si sta lentamente adeguando a questo.

L'incidenza stimata è di 26-48 per 100.000, sebbene a livello globale vi sia una grande variazione geografica (1). Gli uomini presentano una malattia pilonidale che richiede un trattamento più del doppio delle donne e studi sulla popolazione di giovani studenti hanno rilevato un rapporto maschi/femmine fino a 10:1, comprese le cisti pilonidali asintomatiche(2). Nel materiale dei ricercatori, la percentuale di donne è del 17% dei pazienti con malattia pilonidale complicata (62/363). Il disturbo colpisce più spesso i pazienti più giovani con un'età media alla prima manifestazione di 21 anni per gli uomini e 19 per le donne (1).

Le manifestazioni acute sono cisti infette e provocano la formazione di ascessi pilonidali. Il trattamento di questi non è controverso e si basa sull'incisione laterale e sul drenaggio con guarigione aperta secondaria.

La malattia pilonidale cronica si manifesta nella formazione di sistemi ramificati sottocutanei più o meno diffusi contenenti peli che vengono “risucchiati” nel sistema dalla pressione negativa che si verifica quando si cambia posizione, soprattutto da seduti a in piedi. La condizione è caratterizzata da dolore e secrezioni maleodoranti e sanguinamento.

Il trattamento delle manifestazioni croniche, al contrario degli ascessi acuti, è stato controverso e negli ultimi 1-2 decenni si è gradualmente spostato verso tecniche di lateralizzazione, lo spazio tra i glutei è (parzialmente) livellato chirurgicamente e la linea di sutura è posizionata al di fuori della linea mediana della crena ani (3,4).

L'operazione di sollevamento della schisi di Bascom è una delle numerose tecniche di lateralizzazione che hanno mostrato risultati promettenti negli ultimi decenni (5-10). Tuttavia, nelle mani degli investigatori si riscontra una guarigione scarsa o ritardata fino a un terzo di questi pazienti altrimenti giovani e sani, il che sembra essere in linea con la letteratura internazionale (11). Molti pazienti quindi sperimentano lunghi cicli ambulatoriali dopo l'intervento con diversi trattamenti aggiuntivi come la regolare revisione della ferita chirurgica, il trattamento con varie forme di bendaggio a pressione negativa, regimi di creme steroidee o medicazioni al nitrato d'argento.

La terapia con plasma ricco di piastrine (BPT) viene utilizzata con buoni risultati come aggiunta al trattamento chirurgico della malattia pilonidale, poiché la BPT promuove l'angiogenesi, la rigenerazione cellulare e quindi promuove la guarigione. Una revisione rileva una riduzione del tempo di guarigione del 36% nei pazienti trattati con BPT rispetto al gruppo di controllo(12,13). Inoltre, i trattamenti con cellule staminali allogeniche di derivazione adiposa sono utilizzati in altre aree con difficoltà di guarigione, come mb. Fistole e ustioni di Crohn (14-16). Tuttavia, entrambi i trattamenti richiedono tempo e sono costosi e i ricercatori ritengono che il trapianto autologo di cellule adipose sia un'alternativa più rapida e conveniente, secondo uno studio su Mb. Anche i pazienti di Crohn con fistole perianali complicate supportano: qui, in una serie di 21 pazienti, la guarigione è stata trovata nel 57% (verificata clinicamente e RM) - un risultato molto soddisfacente in questo contesto (17). È stato riscontrato che la composizione cellulare nella frazione vascolare stromale (SVF) del tessuto adiposo raccolto contiene dal 10% al 50% di cellule staminali stromali vive (mesenchimali) e dal 7% al 30% di cellule endoteliali (cellule mature e staminali) a seconda di dove il grasso viene raccolto e quale metodo viene utilizzato (18-20). Questa composizione cellulare supporta il potenziale di guarigione nel trattamento con trapianto autologo di cellule adipose.

Nel reparto degli investigatori sono stati eseguiti con buoni risultati una serie di interventi con iniezioni di cellule adipose autologhe per ferite pilonidali non cicatrizzanti. Pertanto, in questi pazienti altamente selezionati, i ricercatori hanno un tasso di guarigione dell'83% (69-96%) su un tempo mediano di 159 giorni. Due pazienti hanno avuto recidiva (6,7%) (21).

Il metodo è minimamente invasivo ed è combinato in questo studio con l'operazione di sollevamento della fessura (BCL) di Bascom. I risultati sembrano promettenti con rischi minimi e potrebbe essere un importante supplemento al trattamento di base di questi pazienti.

3) METODO

PROGETTAZIONE DI STUDIO:

Lo studio sarà condotto come uno studio clinico controllato randomizzato in doppio cieco che confronterà la guarigione dopo la chirurgia BLC con iniezioni di tessuto adiposo autologo appena raccolto rispetto alla sola chirurgia BLC. Il processo è condotto come uno studio multicentrico, in cui i pazienti sono inclusi in due centri in Danimarca. I due centri si trovano presso il Randers Regional Hospital e lo Slagelse Hospital.

OPERAZIONE CHIRURGICA:

I pazienti inclusi saranno sottoposti a chirurgia BLC secondo principi standardizzati. Prima dell'intervento chirurgico, la randomizzazione viene effettuata utilizzando le tabelle di assegnazione in REDCap, dove è garantita anche un'equa distribuzione dei pazienti nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo in ciascun centro.

Gruppo di intervento: i pazienti nel gruppo di intervento saranno sottoposti a liposuzione per raccogliere cellule adipose autologhe. Il paziente è posto in posizione prona. Per la liposuzione, viene praticata una piccola incisione bilateralmente nei fianchi. 2-300 ml di Acetato di Ringer con aggiunta di 1 mg di adrenalina vengono introdotti con una cannula da infusione a forma di ventaglio nel tessuto adiposo sottocutaneo su ciascun lato della regione lombare.

Il tessuto adiposo viene prelevato con uguale distribuzione su ciascun lato della regione per un totale di ca. 80 millilitri. 20 ml di bupivacaina 5 mg/ml vengono distribuiti su ciascun lato della parte bassa della schiena dopo aver raccolto le cellule adipose. Le incisioni vengono quindi chiuse con Steri-Strips e viene applicata una medicazione compressiva per ridurre il rischio di ematoma.

Il tessuto adiposo viene quindi preparato: il tessuto adiposo raccolto viene distribuito equamente in siringhe da 10 ml e centrifugato in masse da quattro a 1000 rpm. minuto per 3 minuti. La frazione liquida viene scartata. Mediante un sistema di rubinetto a tre vie, il tessuto adiposo viene omogeneizzato/microframmentato tra due siringhe da 10 ml muovendo avanti e indietro il contenuto almeno 20 volte. Il tessuto adiposo viene quindi distribuito in siringhe da 2 ml per iniezione. Verrà raccolto un totale compreso tra 25 e 55 ml di tessuto adiposo utilizzabile.

L'operazione di sollevamento della schisi di Bascom viene eseguita come descritto nell'appendice 7. Prima che l'incisione della schisi sia suturata, il tessuto adiposo verrà sistematicamente iniettato con un ago affilato da 1,2 mm e coprirà tutte le superfici della ferita con 0,2-0,5 ml alla volta. La procedura è stata pubblicata come vignetta video nel 2019(22). Sono stati pubblicati i risultati dei primi sette pazienti (2020) e dei primi 30 pazienti (2022) (21,23).

Pazienti nel gruppo di controllo: ai pazienti di controllo viene praticata una finta, in cui viene praticata anche una piccola incisione bilateralmente nella regione lombare e vengono distribuiti 20 ml di bupivacaina 5 mg/ml su ciascun lato della parte bassa della schiena. Le incisioni vengono quindi chiuse con Steri-Strip e le medicazioni compressive vengono applicate allo stesso modo del gruppo di intervento.

PARTNER DI COOPERAZIONE:

Gli interventi chirurgici saranno eseguiti da specialisti in chirurgia addominale con una sotto-specialità all'interno di questo tipo di chirurgia in due centri: il dipartimento di chirurgia del Randers Regionshospital e lo Slagelse Hospital. I. Faurschou del Randers Regionshospital, Region Midt, ha la responsabilità generale del progetto con il supervisore Susanne Haas come persona legalmente responsabile. Il direttore locale dello Slagelse Hospital è P. Maine. I responsabili di ogni sito sono responsabili dell'inclusione e dell'informazione dei pazienti, guidati e supportati da I. Faurschou.

FOLLOW-UP POST-OPERATORIO:

I pazienti avranno follow-up a 4 e 12 settimane dopo l'operazione, dove la guarigione sarà valutata clinicamente sulla base degli endpoint dal project manager I. Faurschou, cieco alla randomizzazione. Il controllo avviene tramite consultazione telefonica insieme alla risposta al questionario sui sintomi e al diario del dolore inviati automaticamente da REDCap®, nonché alla documentazione fotografica settimanale della guarigione tramite Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), con la possibilità di un consulto fisico immediato entro una settimana in caso di mancata guarigione. Le foto verranno scattate utilizzando Pleje.net app settimanale in relazione alla depilazione da parte di un infermiere/persona che si occupa della depilazione. Ai pazienti viene fornita una guida su Pleje.net. Su Pleje.net è stato creato un gruppo di utenti per ogni sito, in modo che solo i project manager possano vedere tutti i pazienti.

Se non ci sarà guarigione dopo 12 settimane, al paziente verrà offerto un ulteriore trattamento in linea con la nostra normale pratica terapeutica.

4) CONSIDERAZIONI STATISTICHE:

Dimensione del campione: in uno studio recente, i ricercatori hanno scoperto in modo alquanto sorprendente che solo il 12% dei pazienti con PS operati con chirurgia BCL era completamente guarito dopo 14 giorni (≤ 1 difetto, ≤ 5 mm, nessuna sottominatura). Dopo 12 settimane, questa percentuale era del 72%. Gli investigatori si aspettano che il 50% dei pazienti sia guarito dopo 4 settimane.

Utilizzando le cellule adipose nelle ferite PS non cicatrizzanti, i ricercatori hanno un tasso di guarigione dell'83% (69-96%) in un tempo mediano di 159 giorni. In combinazione con le cellule adipose, si prevede che il 75% dei pazienti sia guarito entro 4 settimane. Con un livello di significatività del 5% (α) e una potenza dell'80% (β), 66 pazienti saranno inclusi in ciascun gruppo (Fleiss con correzione di continuità). Supponendo un abbandono di 4 pazienti in ciascun gruppo, verranno inclusi un totale di 140 pazienti.

Analisi intermedia: Analisi intermedia: A metà dell'inclusione, verrà effettuata un'analisi intermedia. Viene istituito un Comitato di monitoraggio dei dati (DMC), che raccomanderà ai responsabili del progetto se lo studio debba continuare come previsto, essere interrotto a causa di effetti collaterali indesiderati a seguito dell'AFT, interrotto perché l'effetto dell'AFT è stato inequivocabilmente stabilito; o viene interrotto perché non sarà possibile vedere una differenza se lo studio viene continuato.

5) PAZIENTI: I pazienti vengono indirizzati alla clinica ambulatoriale dei ricercatori e informati del progetto se è necessario un intervento chirurgico BCL (malattia ricorrente o complessa). Dopo il tempo di riflessione, i pazienti vengono inclusi il giorno dell'intervento, dove vengono randomizzati. Dopo l'operazione, saranno seguiti in regime ambulatoriale 4 settimane e 12 settimane dopo l'intervento. Se non ci sarà guarigione dopo 12 settimane, al paziente verrà offerto un ulteriore trattamento in linea con la nostra normale pratica terapeutica.