Injeção de tecido adiposo autólogo recém-coletado adicional à cirurgia de levantamento de fenda de Bascom

O objetivo geral do projeto é investigar se a adição do transplante autólogo de células gordurosas no tratamento cirúrgico da doença pilonidal (DP) reduz a incidência de pacientes com cicatrização pós-operatória prolongada. Em um ensaio clínico randomizado controlado duplo-cego, os investigadores investigarão o efeito de injeções de células gordurosas autólogas recém-colhidas, além da operação de levantamento de fenda de Bascom versus operação de levantamento de fenda de Bascom sozinha.

Os pesquisadores levantam a hipótese de que a adição de injeção autóloga de células gordurosas à cirurgia de elevação de fissura de Bascom para doença pilonidal reduzirá a proporção de pacientes com má cicatrização pós-operatória em comparação com pacientes do grupo de controle tratados apenas com cirurgia de elevação de fissura de Bascom.

O endpoint primário deste estudo é a cicatrização da lesão pilonidal (max 1 defeito ≤5mm, sem descolamento) após 4 semanas e 12 semanas.

Além disso, o desenvolvimento dos sintomas, dor pós-operatória, taxa de complicações, tempo de cicatrização e taxas de recorrência também são explorados.

BREVE REVISÃO DA LITERATURA:

A doença pilonidal (DP) é um distúrbio generalizado que ocorre na crena ani. Uma mudança de paradigma em nossa percepção da patologia que causa esse distúrbio vem ocorrendo há várias décadas e o tratamento está lentamente se conformando a isso.

A incidência estimada é de 26-48 por 100.000, embora globalmente haja grande variação geográfica (1). Os homens apresentam doença pilonidal que requer tratamento mais de duas vezes mais do que as mulheres, e estudos populacionais de jovens estudantes encontraram uma proporção de até 10:1 homem/mulher, incluindo cistos pilonidal assintomáticos(2). No próprio material dos investigadores, a proporção de mulheres é de 17% dos pacientes com doença pilonidal complicada (62/363). O distúrbio afeta mais frequentemente pacientes mais jovens, com idade média na primeira manifestação de 21 anos para homens e 19 para mulheres (1).

As manifestações agudas são cistos infectados e resultam na formação de abscessos pilonidais. O tratamento destas é incontroverso e baseia-se na incisão lateral e drenagem com cicatrização aberta secundária.

A doença pilonidal crônica se manifesta na formação de sistemas ramificados subcutâneos mais ou menos disseminados contendo cabelos que são "sugados" para dentro do sistema pela pressão negativa que ocorre ao mudar de posição, especialmente de sentado para em pé. A condição é caracterizada por dor e secreções fétidas e sangramento.

O tratamento das manifestações crónicas, em oposição aos abcessos agudos, tem sido controverso e ao longo das últimas 1-2 décadas tem vindo gradualmente a avançar para técnicas de lateralização, o espaço entre as nádegas é (parcialmente) nivelado cirurgicamente e a linha de sutura é colocada fora da linha média do crena ani (3,4).

A operação de elevação da fenda de Bascom é uma das várias técnicas de lateralização que mostraram resultados promissores nas últimas décadas (5-10). No entanto, nas mãos dos investigadores, a cicatrização deficiente ou retardada é encontrada em até um terço desses pacientes jovens e saudáveis, o que parece estar de acordo com a literatura internacional (11). Muitos pacientes, portanto, passam por longos períodos ambulatoriais no pós-operatório com vários tratamentos adicionais, como revisão regular da ferida cirúrgica, tratamento com várias formas de bandagem de pressão negativa, regimes de creme esteróide ou curativos de nitrato de prata.

A terapia com plasma rico em plaquetas (BPT) é usada com bons resultados como um complemento ao tratamento cirúrgico da doença pilonidal, pois o BPT promove a angiogênese, a regeneração celular e, portanto, promove a cura. Uma revisão encontra uma redução no tempo de cicatrização de 36% em pacientes tratados com BPT em comparação com o grupo controle(12,13). Além disso, tratamentos com células-tronco derivadas de tecido adiposo alogênico são usados ​​em outras áreas de difícil cicatrização, como mb. Fístulas e queimaduras de Crohn (14-16). No entanto, ambos os tratamentos são demorados e caros, e os pesquisadores acreditam que o transplante autólogo de células de gordura é uma alternativa mais rápida e acessível, segundo um estudo em Mb. Os pacientes de Crohn com fístulas perianais complicadas também apóiam: Aqui, em uma série de 21 pacientes, a cura foi encontrada em 57% (clínica e verificada por RM) - um resultado muito satisfatório neste contexto (17). Verificou-se que a composição celular na fração vascular estromal (SVF) do tecido adiposo coletado contém 10% a 50% de células-tronco estromais vivas (mesenquimais) e 7% a 30% de células endoteliais (maduras e células-tronco), dependendo de onde a gordura é colhida e qual método é usado (18-20). Esta composição celular suporta o potencial de cura no tratamento com transplante autólogo de células gordurosas.

No departamento dos investigadores, uma série de operações com injeções autólogas de células gordurosas para feridas pilonidal que não cicatrizam foi realizada com bons resultados. Assim, nesses pacientes altamente selecionados, os investigadores têm uma taxa de cura de 83% (69-96%) em um tempo médio de 159 dias. Dois pacientes tiveram recorrência (6,7%) (21).

O método é minimamente invasivo e é combinado neste estudo com a operação de elevação da fenda de Bascom (BCL). Os resultados parecem promissores com riscos mínimos e podem ser um complemento importante para o tratamento básico desses pacientes.

3) MÉTODO

DESIGN DE ESTUDO:

O estudo será conduzido como um ensaio clínico randomizado controlado duplo-cego que irá comparar a cicatrização após a cirurgia BLC com injeções de tecido adiposo autólogo recém-colhido versus cirurgia BLC sozinha. O julgamento está sendo conduzido como um estudo multicêntrico, onde os pacientes são incluídos em dois centros na Dinamarca. Os dois centros estão localizados no Randers Regional Hospital e no Slagelse Hospital.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:

Os pacientes incluídos serão submetidos à cirurgia BLC de acordo com os princípios padronizados. Antes da cirurgia, a randomização é realizada usando tabelas de alocação no REDCap, onde também é assegurada uma distribuição igualitária de pacientes no grupo intervenção e no grupo controle em cada centro.

Grupo de intervenção: Os pacientes do grupo de intervenção serão submetidos a lipoaspiração para colher células gordurosas autólogas. O paciente é colocado em decúbito ventral. Para a lipoaspiração, é feita uma pequena incisão nos flancos bilateralmente. 2-300 ml de acetato de Ringer com 1 mg de adrenalina adicionada são introduzidos com uma cânula de infusão em forma de leque no tecido adiposo subcutâneo de cada lado da região lombar.

O tecido adiposo é colhido com uma distribuição igual em cada lado da região para um total de aprox. 80 ml. 20 ml de bupivacaína 5 mg/ml são distribuídos em cada lado da região lombar após a colheita das células gordurosas. As incisões são então fechadas com Steri-Strips e um curativo compressivo é aplicado para reduzir o risco de hematoma.

O tecido adiposo é então preparado: O tecido adiposo colhido é distribuído igualmente em seringas de 10 ml e centrifugado em volumes de quatro a 1000 rpm. minuto por 3 minutos. A fração líquida é descartada. Usando um sistema de torneira de três vias, o tecido adiposo é homogeneizado/microfragmentado entre duas seringas de 10 ml, movendo o conteúdo para frente e para trás pelo menos 20 vezes. O tecido adiposo é então distribuído em seringas de 2 ml para injeção. Um total entre 25 e 55 ml de tecido adiposo utilizável será colhido.

A operação de elevação da fenda Bascom é realizada conforme descrito no apêndice 7. Antes da sutura da incisão da elevação da fenda, o tecido adiposo será sistematicamente injetado com uma agulha afiada de 1,2 mm e cobrirá todas as superfícies da ferida com 0,2-0,5 ml de cada vez. O procedimento foi publicado em vinheta em vídeo em 2019(22). Os resultados dos primeiros sete pacientes (2020) e dos primeiros 30 pacientes (2022) foram publicados (21,23).

Pacientes do grupo controle: Os pacientes do controle recebem uma farsa, onde também é feita uma pequena incisão bilateralmente na região lombar e 20 ml de Bupivacaína 5 mg/ml são distribuídos em cada lado da região lombar. As incisões são então fechadas com Steri-Strips e curativos compressivos são aplicados da mesma forma que o grupo de intervenção.

PARCEIROS DE COOPERAÇÃO:

As cirurgias serão realizadas por especialistas em cirurgia abdominal com subespecialidade dentro deste tipo de cirurgia em dois centros: Departamento Cirúrgico do Randers Regionshospital e Slagelse Hospital. I. Faurschou no Randers Regionshospital, Region Midt, tem a responsabilidade geral pelo projeto com a Supervisora ​​Susanne Haas como a pessoa legalmente responsável. O gerente local do Hospital Slagelse é P. Maine. Os responsáveis ​​de cada local são os responsáveis ​​pela inclusão e informação dos pacientes, orientados e apoiados por I. Faurschou.

ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO:

Os pacientes terão acompanhamentos em 4 e 12 semanas após a operação, onde a cicatrização será avaliada clinicamente com base nos endpoints pelo gerente de projeto I. Faurschou, cego para a randomização. O controle ocorre por consulta telefônica juntamente com o preenchimento do questionário de sintomas e diário de dor enviado automaticamente pelo REDCap®, bem como documentação fotográfica semanal da cura através do Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), com a opção de consulta física imediata dentro de uma semana em caso de falta de cicatrização. As fotos serão tiradas usando o Pleje.net aplicação semanal em relação à depilação por enfermeira/pessoa que cuida da depilação. Os pacientes recebem um guia para Pleje.net. Em Pleje.net, um grupo de usuários foi configurado para cada local, de modo que apenas os gerentes de projeto possam ver todos os pacientes.

Se não houver cura após 12 semanas, o paciente receberá tratamento adicional de acordo com nossa prática de tratamento normal.

4) CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS:

Tamanho da amostra: Em um estudo recente, os investigadores descobriram, de forma um tanto surpreendente, que apenas 12% dos pacientes com SP operados com cirurgia de BCL estavam totalmente curados após 14 dias (≤ 1 defeito, ≤ 5 mm, sem descolamento). Após 12 semanas, essa proporção era de 72%. Os investigadores esperam que 50% dos pacientes estejam curados após 4 semanas.

Usando células gordurosas em feridas de PS que não cicatrizam, os investigadores têm uma taxa de cicatrização de 83% (69-96%) em um tempo médio de 159 dias. Em combinação com células gordurosas, espera-se que 75% dos pacientes tenham cicatrizado em 4 semanas. Com nível de significância de 5% (α) e poder de 80% (β), serão incluídos 66 pacientes em cada grupo (Fleiss com correção de continuidade). Assumindo uma desistência de 4 pacientes em cada grupo, um total de 140 pacientes serão incluídos.

Análise interina: Análise interina: Na metade da inclusão, uma análise interina será realizada. É criado um Comitê de Monitoramento de Dados (DMC), que fará uma recomendação aos gerentes de projeto sobre se o estudo deve continuar conforme planejado, ser interrompido devido a efeitos colaterais não intencionais como resultado do AFT, interrompido porque o efeito do AFT foi inequivocamente estabelecido; ou é interrompido porque não será possível ver diferença se o estudo continuar.

5) PACIENTES: Os pacientes são encaminhados ao ambulatório dos investigadores e informados sobre o projeto caso haja necessidade de cirurgia de LBC (doença recorrente ou complexa). Após o tempo de reflexão, os pacientes são incluídos no dia da cirurgia, onde são randomizados. Após a operação, eles serão acompanhados ambulatorialmente 4 semanas e 12 semanas após a cirurgia. Se não houver cura após 12 semanas, o paciente receberá tratamento adicional de acordo com nossa prática de tratamento normal.