Sirolimus Lääkepäällysteinen Balloon Versus Stent Graft (SUSTAIN)

Valtimolaskimosiirre (AVG) on kirurgisesti luotu vaskulaarinen pääsy hemodialyysiin (HD). Neointimaalista hyperplasiaa esiintyy usein AVG:ssä, mikä johtaa virtausta rajoittavaan ahtaumaan ja tromboosiin. AVG:n ensisijainen avoimuusaste luomisen jälkeen oli 58 % kuuden kuukauden kohdalla ja 33 % 18 kuukauden kohdalla. Siksi verisuonten pääsyn epäonnistuminen on ollut yleinen syy sairaalahoitoon HD-potilaiden keskuudessa. Syyllinen vaurio AVG-tromboosissa on yleensä graft-venin (GV) -liitosstenoosi. Tromboottisen AVG:n histopatologinen tutkimus osoitti maksimaalisen neointimaalisen hyperplasian GV-liitoksessa. Trombolyysi yhdistettynä taustalla olevan ahtauman perkutaaniseen transluminaaliseen angioplastiaan (PTA) on ollut hoidon standardi tromboosoituneiden AVG:iden toiminnan palauttamiseksi. Huolimatta laajasta saatavuudestaan ​​ja minimaalisesti invasiivisuudestaan, PTA:n keskipitkän ja pitkän aikavälin avoimuus trombosoituneelle AVG:lle on kaukana tyydyttävästä. Raportoitu pääsypiirin primääriavoimuus (ACPP) trombolyysin ja pelkän PTA:n jälkeisen trombolyysin jälkeen oli vain 23,5 % kuuden kuukauden kohdalla. Tämä johtuu siitä, että PTA on puhtaasti mekaaninen interventio, joka ei puutu neointimaalisen hyperplasian taustalla olevaan biologiseen prosessiin.

Stenttisiirre on eräänlainen verisuonistentti, jossa on paisutettu polytetrafluorieteeni (ePTFE) -pinnoite. Se tarjoaa mekaanisen telineen, joka pitää verisuonen luumenin auki, kun taas ePTFE-pinnoite rajoittaa neointimaalista hyperplasiaa. Stenttisiirteen terapeuttinen tehokkuus siirteen laskimoliitostenoosin hoidossa on osoitettu vakuuttavasti useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT). Tromboosia saaneen AVG:n osalta raportoitu pääsypiirin ensisijaisen avoimuusaste 6 kuukautta stentoinnin jälkeen oli 34 % verrattuna 21,8 prosenttiin pelkällä PTA:lla. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update ehdottaa siksi stenttisiirteiden käyttöä pelkän PTA:n sijaan kliinisesti merkittävän GV-liitosstenoosin hoitamiseksi AVG:ssä paremman 6 kuukauden kuluttua interventiosta tulokset. Huolimatta paremmuudestaan ​​PTA:han verrattuna tromboosoituneen AVG:n lyhyt- ja pitkän aikavälin läpinäkyvyyden ylläpitämisessä, stenttisiirre on kallis eikä välttämättä sovi kaikille potilaille, koska se voi haitata tulevaa kirurgista tarkistusta tai sekundaarisen verisuonen pääsyn luomista ipsilateraaliseen käsivarteen. . Lisäksi stenttigraftin käyttöönotto on teknisesti haastavaa ja vaatii hienostuneita interventiotaitoja kokeneiden käsissä, jotta varmistetaan tarkka laskeutuminen ja estetään siirtyminen.

Drug-coated balloon (DCB) on pallokatetri, joka on päällystetty antiproliferatiivisella lääkkeellä. Lääkettä annostellaan suoraan suonen seinämään ilmapallon täytön yhteydessä neointimaalisen hyperplasian ja restenoosin estämiseksi. DCB:n teho on osoitettu useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Liao ym. osoittivat, että angioplastia DCB:llä johti vaatimattomaan parantumiseen AVG:n primaarisessa läpinäkyvyydessä GV-liitosstenoosin kanssa. Teimme aiemman pilottitutkimuksen tutkiaksemme Sirolimus DCB -angioplastian toteutettavuutta GV-liitoksessa onnistuneen PTA:n jälkeen tromboosoituneille AVG:ille. Tutkimuksemme osoitti, että ACPP oli 55 % kuuden kuukauden kohdalla. Tämä havainto saattaa viitata siihen, että Sirolimus DCB voi olla vaihtoehtoinen vaihtoehto stenttisiirteen käyttöönotolle, joka on suositeltu hoito. DCB:t ovat halvempia eivätkä estä sekundaarisen verisuonen pääsyn muodostumista tulevaisuudessa. Lisäksi DCB-angioplastia on proseduaalisesti samanlainen kuin PTA pelkällä pallolla, joten se ei ole teknisesti yhtä haastavaa kuin stenttisiirteen asentaminen eikä vaadi korkeasti koulutettuja käyttäjiä.

Tutkijat pyrkivät suorittamaan yhden keskuksen 2-haaraisen rinnakkaisen satunnaistetun non-inferiority-tutkimuksen vertaillakseen sirolimuusi DCB:n 6 kuukauden jälkeistä pääsypiirin primaarista läpikulkua (ACPP) verrattuna stenttisiirteeseen trombosoituneen AVG:n hoidossa.

REKRYTOINTI Potilaat, jotka joutuvat sairaalaan tromboottisen AVG:n vuoksi, seulotaan ja heille tarjotaan ilmoittautumista, jos he täyttävät osallistumiskriteerit. Potilaat hyväksytään, jos he täyttävät alustavat kelpoisuusvaatimukset ja suostuvat osallistumaan tutkimukseen. Potilaat, joilla on onnistunut AVG-trombektomia, otetaan tutkimukseen ja satunnaistetaan saamaan joko sirolimuusi-DCB:tä tai stenttisiirrettä. Potilaat, jotka eivät sovellu tutkimukseen, hoidetaan sairaalan standardiprotokollan mukaisesti.

TUTKIMUSMENETTELY AVG:n trombolyysi suoritetaan sairaalan vakioprotokollan mukaisesti. Lyhyesti sanottuna tromboosoituun AVG:hen asetetaan antegradinen ja retrogradinen verisuonituki ultraääniohjauksessa. Trombolyyttiset aineet kuljetetaan trombosoituneeseen AVG:hen verisuonituppien tai katetrien kautta. Syyllinen laskimoiden ahtauma hoidetaan käyttämällä tavallista angioplastiapalloa ja veritulppaa AVG:ssä, joka maseroidaan käyttämällä samaa angioplastiapalloa. Tarvittaessa valtimotulppa irrotetaan 5,5Fr Fogarty-ilmapallolla. AVG:n onnistuneen trombolyysin jälkeen leesioiden lukumäärä ja sijainti dialyysipiirissä dokumentoidaan. Onnistuneen trombolyysin ja GV-liitoksen riittävän angioplastian (määritelty <30 % jäännösstenoosiksi hoidon jälkeen angioplastiapallon nimellispurkauspaineella) jälkeen potilas satunnaistetaan joko saamaan sirolimuusi-DCB:tä tai stenttisiirrettä GV-liitoskohtaan. Riittävän kosketuksen varmistamiseksi DCB:n tai stenttigraftin tulee olla AVG:n halkaisijan kokoinen tai 1 mm suurempi. DCB täytetään valmistajan ilmoittamaan murtumispaineeseen asti. Painemittarilla varustettua täyttölaitetta käytetään täyttämään valmistajan ilmoittamaan halkeamispaineeseen 2 minuutin ajan. Potilaille, jotka on satunnaistettu saamaan stenttisiirteen, käytetään samanhalkaisijaista tavallista angioplastiapalloa laajentamaan stenttisiirre kokonaan käyttöönoton jälkeen. DCB- tai stenttisiirrehoidon jälkeen tehdään graftogrammi tulosten dokumentoimiseksi. Käytetyn pallon/stentin koko, täyttöpaine, täyttöjen määrä, toimenpiteen komplikaatiot (jos sellaisia ​​on) ja jäännösstenoosi tallennetaan.

MENETTELYN JÄLKEEN TARKASTELU JA SEURANTA

Välitön toimenpiteen jälkeinen seuranta

Kaikki osallistujat arvioidaan fyysisellä tarkastuksella havaittavissa olevan jatkuvan jännityksen havaitsemiseksi teknisen menestyksen mittana. Kliininen menestys määritellään potilaan kykynä käydä läpi vähintään yksi hemodialyysihoito määrätyllä verenvirtausnopeudella määrätyn hoidon keston aikana.

Intervention jälkeinen 1 kuukauden seuranta

Kaikkiin potilaisiin otetaan yhteyttä puhelimitse 1 kuukauden ± 2 viikon kuluttua mahdollisten hoitokohtaan liittyvien haittatapahtumien arvioimiseksi 30 päivän kuluessa.

Intervention jälkeinen 6 kuukauden seuranta

Osallistuja palaa 6 kuukauden ± 4 viikon seurantaan klinikalle, jonka tutkimusryhmä arvioi AVG:n läpinäkyvyyden: käsinkosketeltava, jatkuva jännitys. Dialyysikaavioista tarkistetaan merkittävän ahtauman kliiniset indikaattorit.

Intervention jälkeinen 12 kuukauden seuranta

Jokaista potilasta seurataan klinikalla 12 kuukauden ± 4 viikon seurantajaksolla, jonka tutkimusryhmä arvioi AVG:n läpinäkyvyyden suhteen: käsinkosketeltava, jatkuva jännitys. Dialyysikaavioista tarkistetaan merkittävän ahtauman kliiniset indikaattorit.

Uudelleeninterventio Osallistujien, jotka vaativat toistuvaa AVG:n trombolyysiä, katsotaan saavuttaneen ensisijaisen päätepisteen ja heidän katsotaan suorittaneen tutkimuksen, eikä heitä korvata. Tutkimusryhmä jatkaa edistymisen seurantaa suunnitellun 12 kuukauden tutkimukseen osallistumisen loppuun asti. Seuranta sisältää potilastietojen tarkastelun ja tarvittaessa puhelun potilaalle tiedonkeruun viimeistelemiseksi.

Tutkimuksen arvioitu kesto Tutkimuksen kokonaiskesto jokaiselle potilaalle satunnaistuksen jälkeen on 12 kuukautta. Tutkimus päättyy 12 kuukauden klinikkaseurannan jälkeen.

*Patenttimääritykset on määritelty SIR-raportointistandardien perusteella (Gray et al., 2003):

Intervention jälkeinen tavoitevaurion läpinäkyvyys:

Intervention jälkeinen aikaväli seuraavaan uudelleeninterventioon siirrännäislaskimoliitoskohdassa tai siihen asti, kunnes pääsy hylätään. Uuden valtimon tai laskimon ulosvirtausahtauman/tukoksen (mukaan lukien pääsytromboosi) perkutaaniset tai kirurgiset hoidot, joihin ei liity siirteen laskimoliitoskohtaa tai suljetaan se pois pääsykierrosta, ovat yhteensopivia leesion avoimuuden kanssa. Uuden pääsyn luominen, joka sisältää siirteen laskimoliitoksen uuteen pääsypiiriin, on myös yhteensopiva kohdevaurion läpinäkyvyyden kanssa.

Intervention jälkeinen pääsypiirin ensisijainen avoimuus:

Intervention jälkeinen aikaväli seuraavaan tromboosiin tai toistuvaan toimenpiteeseen. Se päättyy leesion hoitoon missä tahansa pääsypiirissä, valtimon sisäänvirtauksesta yläonttolaskimon ja oikean eteisen liitoskohtaan.

Intervention jälkeinen pääsypiirin avustettu ensisijainen avoimuus:

Intervention jälkeinen aikaväli pääsytromboosiin tai kirurgiseen toimenpiteeseen, joka sulkee hoidetun vaurion pois pääsykierrosta. Joko aiemmin hoidetun leesion restenoosin/tukoksen tai uuden valtimon tai laskimon ulosvirtausstenoosin/tukoksen (lukuun ottamatta pääsytromboosia) perkutaaniset hoidot ovat yhteensopivia avustetun primaarisen avoimuuden kanssa.

Intervention jälkeisen pääsypiirin toissijainen avoimuus:

Intervalli toimenpiteen jälkeen, kunnes pääsy on poistettu kirurgisesti, tarkistettu tai hylätty. Trombolyysi ja perkutaaninen trombektomia ovat yhteensopivia sekundaarisen aukon kanssa.

^ Komplikaatiot luokitellaan pienten tai suurten komplikaatioiden SIR-määritelmien mukaan (Aruny et al., 2003):

Suurin komplikaatio määritellään sellaiseksi, että:

1. tarvitsevat hoitoa, vähäistä sairaalahoitoa (< 48 tuntia),
2. vaativat suurta hoitoa, odottamaton hoidon tason nousu, pitkittynyt sairaalahoito (> 48 tuntia),
3. johtaa pysyviin haitallisiin seurauksiin tai
4. kuolema

Pieni komplikaatio on se, että:

1. ei vaadi terapiaa ilman seurauksia,
2. vaatii nimellistä terapiaa ilman seurauksia; sisältää yöpymisen vain tarkkailua varten.