Sirolimus lægemiddelbelagt ballon versus stentgraft (SUSTAIN)

Arteriovenøs graft (AVG) er en kirurgisk skabt vaskulær adgang, der bruges til hæmodialyse (HD). Neointimal hyperplasi forekommer hyppigt inden for AVG, hvilket resulterer i flowbegrænsende stenose og trombose. De primære åbenhedsrater for AVG'er efter oprettelse var 58 % efter 6 måneder og 33 % efter 18 måneder. Derfor har vaskulær adgangssvigt været en almindelig årsag til hospitalsindlæggelse blandt HS-patienter. Den skyldige læsion i AVG-trombose er normalt graft-vene (GV) junction stenose. Histopatologisk undersøgelse af tromboseret AVG viste maksimal neointimal hyperplasi ved GV-forbindelsen. Trombolyse kombineret med perkutan transluminal angioplastik (PTA) af underliggende stenose har været standardbehandlingen for at genoprette funktionen af ​​tromboserede AVG'er. På trods af dens udbredte tilgængelighed og minimalt invasive natur er PTA's mellem- og langtidsåbenthed for tromboseret AVG langt fra tilfredsstillende. Den rapporterede adgangskredsløbs primære åbenhed (ACPP) rate af tromboseret AVG efter trombolyse kombineret med PTA alene var kun 23,5 % efter 6 måneder. Dette skyldes, at PTA udelukkende er et mekanisk indgreb, der ikke adresserer den underliggende biologiske proces med neointimal hyperplasi.

Stentgraft er en type vaskulær stent med ekspanderet polytetrafluorethylen (ePTFE) belægning. Det giver mekaniske stilladser, der holder vaskulær lumen åben, mens ePTFE-belægningen begrænser neointimal hyperplasi. Den terapeutiske effektivitet af stentgraft til behandling af graftvene junction stenose er blevet påvist overbevisende i adskillige randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er). For tromboseret AVG var de rapporterede adgangskredsløbs primære åbenhedsrater ved 6 måneder efter stenting 34 % sammenlignet med 21,8 % med PTA alene. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update foreslår derfor brugen af ​​stentgrafts frem for PTA alene til behandling af klinisk signifikant GV junction stenose i AVG for en bedre 6-måneders postintervention resultat. På trods af dets overlegenhed sammenlignet med PTA med hensyn til at opretholde den kort- og langsigtede åbenhed af tromboseret AVG, er stentgraft dyrt og er muligvis ikke egnet til alle patienter, da det kan hindre fremtidig kirurgisk revision eller skabelse af en sekundær vaskulær adgang i den ipsilaterale arm . Desuden er installationen af ​​stentgraft teknisk udfordrende og kræver raffinerede interventionsfærdigheder i erfarne hænder for at sikre nøjagtig landing og forhindre migration.

Drug-coated ballon (DCB) er et ballonkateter, der er belagt med et anti-proliferativt lægemiddel. Lægemidlet leveres direkte til karvæggen ved ballonoppustning for at forhindre neointimal hyperplasi og restenose. Effekten af ​​DCB er blevet vist i flere randomiserede kontrollerede forsøg. Liao et al påviste, at angioplastik med DCB resulterede i en beskeden forbedring i primær åbenhed af AVG med GV-junction stenose. Vi udførte et tidligere pilotstudie for at undersøge gennemførligheden af ​​Sirolimus DCB angioplastik ved GV-krydset efter vellykket PTA for tromboserede AVG'er. Vores undersøgelse viste en ACPP på 55% efter 6 måneder. Denne konstatering kan antyde, at Sirolimus DCB kan være en alternativ mulighed til stentgraftudlægning, som er den anbefalede behandling. DCB'er er billigere og vil ikke hindre fremtidig oprettelse af sekundær vaskulær adgang. Ydermere ligner DCB-angioplastik PTA med almindelig ballon proceduremæssigt, og det er derfor ikke så teknisk udfordrende som stentgraftudlægning og kræver ikke højt kvalificerede operatører.

Efterforskerne sigter mod at udføre et enkeltcenter 2-arm parallelt randomiseret non-inferioritetsstudie for at sammenligne den 6-måneders post-intervention access circuit primary patency (ACPP) af sirolimus DCB versus stentgraft i behandlingen af ​​tromboseret AVG.

REKRUTTERING Patienter, der er indlagt på hospitalet for tromboseret AVG, vil blive screenet og tilbudt optagelse, hvis de opfylder inklusionskriterierne. Patienter vil få samtykke, hvis de opfylder de foreløbige berettigelseskriterier og accepterer at deltage i undersøgelsen. Patienter, som har succesfuld trombektomi af AVG, deltager i forsøget og randomiseres til at modtage enten sirolimus DCB eller stentgraft. Patienter, der er uegnede til forsøget, vil blive behandlet i henhold til hospitalets standardprotokol.

STUDIEPROCEDURE Trombolyse af AVG vil blive udført i henhold til standard hospitalsprotokol. Kort fortalt vil en antegrad og retrograd vaskulær skede blive placeret i den tromboserede AVG under ultralydsvejledning. Trombolytiske midler vil blive leveret til det tromboserede AVG via de vaskulære skeder eller katetre. Den skyldige venøs stenose vil blive behandlet med almindelig angioplastikballon og trombe i AVG macereret med den samme angioplastikballon. Hvis det er nødvendigt, vil arterielproppen blive løsnet af en 5,5 Fr Fogarty-ballon. Efter vellykket trombolyse af AVG vil antallet og placeringen af ​​læsioner i dialysekredsløbet blive dokumenteret. Efter vellykket trombolyse og tilstrækkelig angioplastik af GV-forbindelsen (defineret som <30 % resterende stenose efter behandling ved nominelt sprængtryk af angioplastikballonen), vil patienten blive randomiseret til enten at modtage sirolimus DCB eller udlægning af stentgraft ved GV-forbindelsen. For at sikre tilstrækkelig kontakt skal DCB eller stentgraft være af samme eller overdimensioneret med 1 mm diameteren af ​​AVG. DCB'en vil blive pustet op til producentens angivne sprængtryk. En oppustningsanordning med trykmåler vil blive brugt til at puste op til fabrikantens angivne sprængtryk i en varighed på 2 minutter. For patienter, der er randomiseret til stentgraft, vil en almindelig angioplastikballon med samme diameter blive brugt til at udvide stentgraftet fuldstændigt efter udsættelse. Efter behandling med DCB eller stentgraft vil der blive lavet et færdiggørelsesgraftogram for at dokumentere resultaterne. Størrelsen af ​​den anvendte ballon/stent, oppustningstryk, antal oppustninger, procedurekomplikationer (hvis nogen) og resterende stenose vil blive registreret.

GENNEMGANG OG OPFØLGNING EFTER PROCEDURE

Umiddelbar opfølgning efter intervention

Alle deltagere vil blive vurderet ved fysisk undersøgelse for tilstedeværelsen af ​​en håndgribelig, kontinuerlig spænding som et mål for teknisk succes. Klinisk succes er defineret som patientens evne til at gennemgå mindst én hæmodialysebehandling ved den foreskrevne blodgennemstrømningshastighed i den foreskrevne behandlingsvarighed.

Post-intervention 1-måneders opfølgning

Alle patienter vil blive kontaktet via telefon efter 1 måned ± 2 uger for at vurdere for eventuelle behandlingsstedsrelaterede bivirkninger inden for 30 dage.

Post-intervention 6-måneders opfølgning

Deltageren vender tilbage til en 6-måneders ± 4 ugers opfølgning i klinikken for at blive vurderet af undersøgelsesholdet for åbenhedsraten for AVG: en håndgribelig, kontinuerlig spænding. Dialyseskemaer vil blive gennemgået for kliniske indikatorer for signifikant stenose.

Post-intervention 12 måneders opfølgning

Hver patient vil blive fulgt op i klinikken ved 12-måneders ± 4 ugers opfølgning i klinikken for at blive vurderet af undersøgelsesteamet for åbenhedsraten for AVG: en håndgribelig, kontinuerlig spænding. Dialyseskemaer vil blive gennemgået for kliniske indikatorer for signifikant stenose.

Reintervention Deltagere, der krævede gentagen trombolyse af AVG, anses for at have nået det primære endepunkt og anses for at have gennemført undersøgelsen og vil ikke blive erstattet. Undersøgelsesholdet vil fortsætte med at følge deres fremskridt indtil slutningen af ​​den planlagte 12-måneders studiedeltagelse. Sporingen omfatter gennemgang af deres journaler og om nødvendigt telefonopkald til patienten for at fuldføre dataindsamlingen.

Forventet varighed af undersøgelsen Den samlede undersøgelsesvarighed for hver patient ved randomisering vil være 12 måneder. Undersøgelsen afsluttes efter den 12-måneders klinikopfølgning.

*Patentsdefinitioner er defineret ud fra SIR-rapporteringsstandarder (Gray et al., 2003):

Post-intervention mållæsion åbenhed:

Interval efter intervention indtil næste re-intervention ved graftvene-junction eller indtil adgangen er opgivet. Perkutane eller kirurgiske behandlinger af en ny arteriel eller venøs udstrømningsstenose/okklusion (inklusive adgangstrombose), som ikke involverer eller udelukker transplantatveneforbindelsen fra adgangskredsløbet, er forenelige med læsionens åbenhed. Skabelsen af ​​ny adgang, der inkorporerer transplantatveneforbindelsen i det nye adgangskredsløb, er også kompatibel med mållæsionens åbenhed.

Primær patens for adgangskredsløb efter indgreb:

Interval efter intervention indtil næste adgangstrombose eller gentagen intervention. Det ender med behandling af en læsion hvor som helst i adgangskredsløbet, fra den arterielle indstrømning til den superior vena cava-højre atrielle forbindelse.

Post-intervention adgang kredsløb assisteret primær patency:

Interval efter intervention indtil adgangstrombose eller kirurgisk indgreb, der udelukker den behandlede læsion fra adgangskredsløbet. Perkutane behandlinger af enten restenose/okklusion af den tidligere behandlede læsion eller en ny arteriel eller venøs udstrømningsstenose/okklusion (eksklusive adgangstrombose) er forenelige med assisteret primær åbenhed.

Sekundær patens for adgangskredsløb efter intervention:

Interval efter intervention indtil adgangen er kirurgisk afkoaguleret, revideret eller opgivet. Trombolyse og perkutan trombektomi er forenelige med sekundær åbenhed.

^Komplikationer vil blive kategoriseret i henhold til SIR-definitioner af mindre eller større komplikationer (Aruny et al., 2003):

En større komplikation er defineret som en, der:

1. kræver terapi, mindre hospitalsindlæggelse (< 48 timer),
2. kræver større behandling, uplanlagt stigning i plejeniveauet, langvarig indlæggelse (>48 timer),
3. fører til permanente uønskede følgesygdomme, eller
4. død

En mindre komplikation er en, der:

1. kræver ingen terapi uden konsekvens,
2. kræver nominel terapi uden konsekvens; inkluderer overnatning kun til observation.