Pallone rivestito di farmaco Sirolimus contro innesto stent (SUSTAIN)

L'innesto arterovenoso (AVG) è un accesso vascolare creato chirurgicamente utilizzato per l'emodialisi (HD). L'iperplasia neointimale si verifica frequentemente all'interno dell'AVG, con conseguente stenosi e trombosi che limitano il flusso. I tassi di pervietà primaria degli AVG dopo la creazione erano del 58% a 6 mesi e del 33% a 18 mesi. Quindi, il fallimento dell'accesso vascolare è stato un motivo comune per il ricovero tra i pazienti con MH. La lesione colpevole nella trombosi AVG è solitamente la stenosi della giunzione graft-vein (GV). L'esame istopatologico dell'AVG trombizzato ha dimostrato la massima iperplasia neointimale alla giunzione GV. La trombolisi combinata con l'angioplastica transluminale percutanea (PTA) della stenosi sottostante è stata lo standard di cura per ripristinare la funzione degli AVG trombizzati. Nonostante la sua ampia disponibilità e la natura minimamente invasiva, la pervietà a medio e lungo termine della PTA per AVG trombizzata è tutt'altro che soddisfacente. Il tasso riportato di pervietà primaria del circuito di accesso (ACPP) di AVG trombizzato in seguito a trombolisi combinata con la sola PTA era solo del 23,5% a 6 mesi. Questo perché la PTA è puramente un intervento meccanico che non affronta il processo biologico sottostante dell'iperplasia neointimale.

L'endoprotesi è un tipo di stent vascolare con rivestimento in politetrafluoroetilene espanso (ePTFE). Fornisce un'impalcatura meccanica che mantiene aperto il lume vascolare mentre il rivestimento in ePTFE limita l'iperplasia neointimale. L'efficacia terapeutica dell'innesto di stent nel trattamento della stenosi della giunzione venosa dell'innesto è stata dimostrata in modo convincente in diversi studi randomizzati controllati (RCT). Per AVG trombizzato, i tassi di pervietà primaria del circuito di accesso riportati a 6 mesi dopo lo stenting erano del 34% rispetto al 21,8% con la sola PTA. La National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update suggerisce pertanto l'uso di innesti di stent rispetto alla sola PTA per trattare la stenosi della giunzione GV clinicamente significativa in AVG per un migliore post-intervento di 6 mesi risultato. Nonostante la sua superiorità rispetto alla PTA nel mantenere la pervietà a breve e lungo termine dell'AVG trombizzato, l'innesto di stent è costoso e potrebbe non essere adatto a tutti i pazienti in quanto potrebbe impedire la futura revisione chirurgica o la creazione di un accesso vascolare secondario nel braccio omolaterale . Inoltre, il dispiegamento dell'innesto di stent è tecnicamente impegnativo e richiede abilità interventistiche raffinate in mani esperte per garantire un atterraggio accurato e prevenire la migrazione.

Il palloncino rivestito di farmaco (DCB) è un catetere a palloncino rivestito con un farmaco antiproliferativo. Il farmaco viene somministrato direttamente alla parete del vaso dopo il gonfiaggio del palloncino per prevenire l'iperplasia neointimale e la restenosi. L'efficacia di DCB è stata dimostrata in diversi studi randomizzati controllati. Liao et al hanno dimostrato che l'angioplastica con DCB ha portato a un modesto miglioramento della pervietà primaria di AVG con stenosi della giunzione GV. Abbiamo condotto uno studio pilota precedente per esaminare la fattibilità dell'angioplastica DCB di Sirolimus alla giunzione GV dopo PTA di successo per AVG trombizzati. Il nostro studio ha dimostrato un ACPP del 55% a 6 mesi. Questa scoperta potrebbe implicare che Sirolimus DCB può essere un'opzione alternativa alla distribuzione dell'innesto di stent che è il trattamento raccomandato. I DCB sono più economici e non impediranno la futura creazione di accessi vascolari secondari. Inoltre, l'angioplastica DCB è simile alla PTA con palloncino semplice proceduralmente, quindi non è tecnicamente impegnativa come il posizionamento dell'innesto di stent e non richiede operatori altamente qualificati.

I ricercatori mirano a eseguire uno studio di non inferiorità randomizzato parallelo a 2 bracci a centro singolo per confrontare la pervietà primaria del circuito di accesso post-intervento (ACPP) a 6 mesi di sirolimus DCB rispetto all'innesto di stent nella gestione dell'AVG trombizzato.

RECLUTAMENTO I pazienti che vengono ricoverati in ospedale per AVG trombosi saranno sottoposti a screening e offerto l'arruolamento se soddisfano i criteri di inclusione. I pazienti saranno acconsentiti se soddisfano i criteri preliminari di ammissibilità e accettano di partecipare allo studio. I pazienti che hanno avuto successo con la trombectomia dell'AVG vengono inseriti nello studio e randomizzati per ricevere sirolimus DCB o innesto di stent. I pazienti che non sono idonei per la sperimentazione saranno trattati secondo il protocollo standard ospedaliero.

PROCEDURA DELLO STUDIO La trombolisi dell'AVG verrà eseguita secondo il protocollo ospedaliero standard. In breve, una guaina vascolare anterograda e retrograda verrà posizionata nell'AVG trombizzato sotto guida ecografica. Gli agenti trombolitici verranno erogati nell'AVG trombizzato tramite le guaine vascolari oi cateteri. La stenosi venosa colpevole verrà trattata utilizzando un semplice palloncino per angioplastica e il trombo all'interno dell'AVG macerato utilizzando lo stesso palloncino per angioplastica. Se necessario, il tappo arterioso verrà rimosso da un palloncino Fogarty da 5,5 Fr. Dopo il successo della trombolisi dell'AVG, verranno documentati il ​​numero e la posizione delle lesioni all'interno del circuito di dialisi. Dopo il successo della trombolisi e un'adeguata angioplastica della giunzione GV (definita come <30% di stenosi residua dopo il trattamento alla pressione di scoppio nominale del palloncino per angioplastica), il paziente verrà randomizzato a ricevere sirolimus DCB o innesto di stent alla giunzione GV. Per garantire un contatto adeguato, il DCB o l'innesto stent devono essere uguali o sovradimensionati di 1 mm rispetto al diametro dell'AVG. Il DCB verrà gonfiato fino alla pressione di scoppio dichiarata dal produttore. Verrà utilizzato un dispositivo di gonfiaggio con manometro per gonfiare fino alla pressione di scoppio dichiarata dal produttore per una durata di 2 minuti. Per i pazienti randomizzati all'innesto di stent, verrà utilizzato un palloncino per angioplastica semplice dello stesso diametro per espandere completamente l'innesto di stent dopo il rilascio. Dopo il trattamento con DCB o innesto di stent, verrà eseguito un graftogramma di completamento per documentare i risultati. Verranno registrate le dimensioni del palloncino/stent utilizzato, la pressione di gonfiaggio, il numero di gonfiaggi, eventuali complicanze della procedura e la stenosi residua.

REVISIONE POST-PROCEDURA E FOLLOW-UP

Immediato follow-up post-intervento

Tutti i partecipanti saranno valutati mediante esame fisico per la presenza di un brivido palpabile e continuo come misura del successo tecnico. Il successo clinico è definito come la capacità del paziente di sottoporsi ad almeno un trattamento di emodialisi alla velocità del flusso sanguigno prescritta per la durata del trattamento prescritta.

Follow-up di 1 mese post-intervento

Tutti i pazienti saranno contattati telefonicamente a 1 mese ± 2 settimane per valutare eventuali eventi avversi correlati al sito di trattamento entro 30 giorni.

Follow-up a 6 mesi post-intervento

Il partecipante ritorna per un follow-up di 6 mesi ± 4 settimane in clinica per essere valutato dal team di studio per il tasso di pervietà di AVG: un brivido palpabile e continuo. I grafici di dialisi saranno rivisti per indicatori clinici di stenosi significativa.

Follow-up a 12 mesi post-intervento

Ogni paziente sarà seguito in clinica a 12 mesi ± 4 settimane di follow-up in clinica da valutare dal team di studio per il tasso di pervietà di AVG: un brivido palpabile e continuo. I grafici di dialisi saranno rivisti per indicatori clinici di stenosi significativa.

Reintervento I partecipanti che hanno richiesto la ripetizione della trombolisi dell'AVG sono considerati aver raggiunto l'endpoint primario e si ritiene che abbiano completato lo studio e non saranno sostituiti. Il team dello studio continuerà a monitorare i propri progressi fino alla fine della prevista partecipazione allo studio di 12 mesi. Il tracciamento include la revisione delle loro cartelle cliniche e, se necessario, la telefonata al paziente, per completare la raccolta dei dati.

Durata prevista dello studio La durata totale dello studio per ciascun paziente al momento della randomizzazione sarà di 12 mesi. Lo studio termina dopo il follow-up clinico di 12 mesi.

*Le definizioni di pervietà sono definite in base agli standard di segnalazione SIR (Gray et al., 2003):

Pervietà della lesione target post-intervento:

Intervallo dopo l'intervento fino al successivo reintervento alla giunzione della vena del trapianto o fino all'abbandono dell'accesso. I trattamenti percutanei o chirurgici di una nuova stenosi/occlusione del deflusso arterioso o venoso (compresa la trombosi dell'accesso) che non coinvolgono o escludono la giunzione venosa del trapianto dal circuito di accesso sono compatibili con la pervietà della lesione. Anche la creazione di un nuovo accesso che incorpori la giunzione venosa dell'innesto nel nuovo circuito di accesso è compatibile con la pervietà della lesione target.

Pervietà primaria del circuito di accesso post-intervento:

Intervallo successivo all'intervento fino alla successiva trombosi di accesso o intervento ripetuto. Si conclude con il trattamento di una lesione ovunque all'interno del circuito di accesso, dall'afflusso arterioso alla giunzione vena cava superiore-atrio destro.

Pervietà primaria assistita da circuito di accesso post-intervento:

Intervallo dopo intervento fino a trombosi di accesso o intervento chirurgico che escluda la lesione trattata dal circuito di accesso. I trattamenti percutanei di restenosi/occlusione della lesione precedentemente trattata o di una nuova stenosi/occlusione del deflusso arterioso o venoso (esclusa la trombosi dell'accesso) sono compatibili con la pervietà primaria assistita.

Pervietà secondaria del circuito di accesso post-intervento:

Intervallo dopo l'intervento fino a quando l'accesso non viene rimosso chirurgicamente, rivisto o abbandonato. La trombolisi e la trombectomia percutanea sono compatibili con la pervietà secondaria.

^ Le complicanze saranno classificate in base alle definizioni SIR di complicanze minori o maggiori (Aruny et al., 2003):

Una complicazione maggiore è definita come quella che:

1. richiedono terapia, ricovero minore (< 48 ore),
2. richiedono una terapia importante, aumento non pianificato del livello di assistenza, ospedalizzazione prolungata (>48 ore),
3. porta a sequele avverse permanenti, o
4. morte

Una complicazione minore è quella che:

1. non richiede alcuna terapia senza conseguenze,
2. richiede una terapia nominale senza conseguenze; include il ricovero notturno solo per osservazione.