Sirolimus-Arzneimittelbeschichteter Ballon versus Stentgraft (SUSTAIN)

Arteriovenöses Transplantat (AVG) ist ein chirurgisch geschaffener Gefäßzugang, der für die Hämodialyse (HD) verwendet wird. Bei AVG kommt es häufig zu neointimaler Hyperplasie, die zu flusslimitierenden Stenosen und Thrombosen führt. Die primären Durchgängigkeitsraten von AVGs nach der Erstellung betrugen 58 % nach 6 Monaten und 33 % nach 18 Monaten. Daher war das Versagen des Gefäßzugangs ein häufiger Grund für die Krankenhauseinweisung bei Huntington-Patienten. Die ursächliche Läsion bei einer AVG-Thrombose ist in der Regel die Stenose der Graft-Vene (GV)-Verbindung. Die histopathologische Untersuchung des thrombosierten AVG zeigte eine maximale neointimale Hyperplasie am GV-Übergang. Die Thrombolyse in Kombination mit der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) der zugrunde liegenden Stenose ist die Standardbehandlung zur Wiederherstellung der Funktion thrombosierter AVGs. Trotz ihrer breiten Verfügbarkeit und minimalinvasiven Natur ist die mittel- und langfristige Durchgängigkeit der PTA bei thrombosiertem AVG alles andere als zufriedenstellend. Die gemeldete Rate der primären Durchgängigkeit des Zugangskreislaufs (ACPP) von thrombosiertem AVG nach Thrombolyse in Kombination mit PTA allein betrug nach 6 Monaten nur 23,5 %. Dies liegt daran, dass es sich bei der PTA um einen rein mechanischen Eingriff handelt, der den zugrunde liegenden biologischen Prozess der neointimalen Hyperplasie nicht berücksichtigt.

Ein Stentgraft ist eine Art Gefäßstent mit einer Beschichtung aus expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE). Es bietet ein mechanisches Gerüst, das das Gefäßlumen offen hält, während die ePTFE-Beschichtung neointimale Hyperplasie begrenzt. Die therapeutische Wirksamkeit von Stentgrafts bei der Behandlung von Stenosen am Venenübergang des Transplantats wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) überzeugend nachgewiesen. Bei thrombosiertem AVG betrugen die berichteten primären Durchgängigkeitsraten des Zugangskreislaufs 6 Monate nach der Stentimplantation 34 % im Vergleich zu 21,8 % bei PTA allein. Die Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update der National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) schlägt daher die Verwendung von Stentgrafts anstelle von PTA allein vor, um klinisch signifikante GV-Junction-Stenosen bei AVG besser 6 Monate nach der Intervention zu behandeln Ergebnis. Trotz seiner Überlegenheit im Vergleich zu PTA bei der Aufrechterhaltung der kurz- und langfristigen Durchgängigkeit von thrombosiertem AVG ist der Stentgraft teuer und möglicherweise nicht für alle Patienten geeignet, da er zukünftige chirurgische Revisionen oder die Schaffung eines sekundären Gefäßzugangs im ipsilateralen Arm behindern könnte . Darüber hinaus ist der Einsatz von Stentgrafts technisch anspruchsvoll und erfordert verfeinerte Interventionsfähigkeiten in erfahrenen Händen, um eine genaue Landung sicherzustellen und eine Migration zu verhindern.

Ein medikamentenbeschichteter Ballon (DCB) ist ein Ballonkatheter, der mit einem antiproliferativen Medikament beschichtet ist. Das Medikament wird beim Aufblasen des Ballons direkt an die Gefäßwand abgegeben, um neointimaler Hyperplasie und Restenose vorzubeugen. Die Wirksamkeit von DCB wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien gezeigt. Liao et al. zeigten, dass die Angioplastie mit DCB zu einer leichten Verbesserung der primären Durchgängigkeit von AVG mit GV-Übergangsstenose führte. Wir haben zuvor eine Pilotstudie durchgeführt, um die Machbarkeit einer Sirolimus-DCB-Angioplastie am GV-Übergang nach erfolgreicher PTA für thrombosierte AVGs zu untersuchen. Unsere Studie zeigte einen ACPP von 55 % nach 6 Monaten. Dieser Befund könnte darauf hindeuten, dass Sirolimus DCB eine alternative Option zur Stentgraft-Einbringung, der empfohlenen Behandlung, sein kann. DCBs sind kostengünstiger und behindern die zukünftige Schaffung eines sekundären Gefäßzugangs nicht. Darüber hinaus ähnelt die DCB-Angioplastie verfahrenstechnisch der PTA mit einfachem Ballon, ist also technisch nicht so anspruchsvoll wie der Einsatz eines Stentgrafts und erfordert keine hochqualifizierten Bediener.

Ziel der Forscher ist es, eine parallele randomisierte Nicht-Minderwertigkeitsstudie mit einem Zentrum und zwei Armen durchzuführen, um die 6-monatige primäre Durchgängigkeit des Zugangskreislaufs (ACPP) von Sirolimus DCB nach der Intervention im Vergleich zu Stentgrafts bei der Behandlung von thrombosiertem AVG zu vergleichen.

REKRUTIERUNG Patienten, die wegen thrombosierter AVG ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden untersucht und ihnen wird die Aufnahme angeboten, wenn sie die Einschlusskriterien erfüllen. Patienten erhalten ihre Einwilligung, wenn sie die vorläufigen Zulassungskriterien erfüllen und der Teilnahme an der Studie zustimmen. Patienten, bei denen eine Thrombektomie des AVG erfolgreich war, werden in die Studie aufgenommen und randomisiert und erhalten entweder Sirolimus DCB oder einen Stentgraft. Patienten, die für die Studie nicht geeignet sind, werden gemäß dem Standardprotokoll des Krankenhauses behandelt.

STUDIENVERFAHREN Die Thrombolyse des AVG wird gemäß dem Standard-Krankenhausprotokoll durchgeführt. Kurz gesagt, unter Ultraschallkontrolle wird eine antegrade und retrograde Gefäßhülle in das thrombosierte AVG eingebracht. Thrombolytische Wirkstoffe werden über die Gefäßhüllen oder Katheter in das thrombotische AVG eingebracht. Die ursächliche Venenstenose wird mit einem einfachen Angioplastie-Ballon behandelt und der Thrombus innerhalb des AVG wird mit demselben Angioplastie-Ballon mazeriert. Bei Bedarf wird der Arterienstopfen mit einem 5,5-Fr.-Fogarty-Ballon entfernt. Nach erfolgreicher Thrombolyse des AVG werden Anzahl und Lage der Läsionen im Dialysekreislauf dokumentiert. Nach erfolgreicher Thrombolyse und adäquater Angioplastie des GV-Übergangs (definiert als <30 % Reststenose nach Behandlung bei Nenn-Berstdruck des Angioplastieballons) wird der Patient randomisiert und erhält entweder Sirolimus DCB oder einen Stentgraft-Einsatz am GV-Übergang. Um einen ausreichenden Kontakt zu gewährleisten, sollte der DCB oder Stentgraft den gleichen Durchmesser wie der AVG haben oder diesen um 1 mm überdimensionieren. Der DCB wird bis zum vom Hersteller angegebenen Berstdruck aufgepumpt. Mit einem Aufblasgerät mit Manometer wird der Schlauch 2 Minuten lang bis zum vom Hersteller angegebenen Berstdruck aufgepumpt. Bei Patienten, die randomisiert einem Stentgraft zugewiesen werden, wird ein einfacher Angioplastieballon mit demselben Durchmesser verwendet, um den Stentgraft nach der Entfaltung vollständig auszudehnen. Nach der Behandlung mit DCB oder Stentgraft wird ein Abschlussgraftogramm erstellt, um die Ergebnisse zu dokumentieren. Die Größe des verwendeten Ballons/Stents, der Inflationsdruck, die Anzahl der Inflationen, Verfahrenskomplikationen (falls vorhanden) und verbleibende Stenose werden aufgezeichnet.

ÜBERPRÜFUNG UND NACHVERFOLGUNG NACH DEM EINSATZ

Sofortige Nachsorge nach dem Eingriff

Alle Teilnehmer werden durch eine körperliche Untersuchung auf das Vorhandensein eines spürbaren, anhaltenden Nervenkitzels als Maß für den technischen Erfolg untersucht. Klinischer Erfolg ist definiert als die Fähigkeit des Patienten, sich mindestens einer Hämodialysebehandlung mit der vorgeschriebenen Blutflussrate für die vorgeschriebene Behandlungsdauer zu unterziehen.

Einmonatiges Follow-up nach der Intervention

Alle Patienten werden alle 1 Monat ± 2 Wochen telefonisch kontaktiert, um zu beurteilen, ob innerhalb von 30 Tagen unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Behandlungsstelle vorliegen.

6-monatiges Follow-up nach der Intervention

Der Teilnehmer kehrt für eine 6-monatige ± 4-wöchige Nachuntersuchung in die Klinik zurück, um vom Studienteam die Durchgängigkeitsrate von AVG beurteilen zu lassen: ein spürbarer, anhaltender Nervenkitzel. Dialysediagramme werden auf klinische Anzeichen einer signifikanten Stenose überprüft.

12-monatiges Follow-up nach der Intervention

Jeder Patient wird nach 12 Monaten ± 4 Wochen in der Klinik nachuntersucht, um vom Studienteam auf die Durchgängigkeitsrate von AVG hin untersucht zu werden: ein spürbarer, kontinuierlicher Nervenkitzel. Dialysediagramme werden auf klinische Anzeichen einer signifikanten Stenose überprüft.

Reintervention Bei Teilnehmern, die eine wiederholte Thrombolyse des AVG benötigten, wird davon ausgegangen, dass sie den primären Endpunkt erreicht haben und die Studie als abgeschlossen gelten und nicht ersetzt werden. Das Studienteam wird ihre Fortschritte bis zum Ende der geplanten 12-monatigen Studienteilnahme weiter verfolgen. Die Nachverfolgung umfasst die Durchsicht ihrer Krankenakten und gegebenenfalls einen Telefonanruf beim Patienten, um die Datenerfassung abzuschließen.

Voraussichtliche Studiendauer Die Gesamtstudiendauer für jeden Patienten nach der Randomisierung beträgt 12 Monate. Die Studie endet nach der 12-monatigen klinischen Nachuntersuchung.

*Durchgängigkeitsdefinitionen basieren auf SIR-Berichtsstandards (Gray et al., 2003):

Durchgängigkeit der Zielläsion nach dem Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff bis zum nächsten erneuten Eingriff an der Transplantat-Venen-Verbindung oder bis zum Verlassen des Zugangs. Perkutane oder chirurgische Behandlungen einer neuen arteriellen oder venösen Abflussstenose/-okklusion (einschließlich Zugangsthrombose), die die Transplantatvenenverbindung nicht in den Zugangskreislauf einbeziehen oder davon ausschließen, sind mit der Durchgängigkeit der Läsion vereinbar. Die Schaffung eines neuen Zugangs, der die Transplantatvenenverbindung in den neuen Zugangskreislauf einbezieht, ist auch mit der Durchgängigkeit der Zielläsion vereinbar.

Primäre Durchgängigkeit des Zugangskreislaufs nach dem Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff bis zur nächsten Zugangsthrombose oder einem erneuten Eingriff. Es endet mit der Behandlung einer Läsion an einer beliebigen Stelle im Zugangskreislauf, vom arteriellen Zufluss bis zum Übergang der oberen Hohlvene zum rechten Vorhof.

Postinterventionszugangsleitung unterstützte primäre Durchgängigkeit:

Intervall nach dem Eingriff bis zur Zugangsthrombose oder einem chirurgischen Eingriff, der die behandelte Läsion vom Zugangskreislauf ausschließt. Perkutane Behandlungen entweder der Restenose/des Verschlusses der zuvor behandelten Läsion oder einer neuen arteriellen oder venösen Abflussstenose/des Verschlusses (mit Ausnahme einer Zugangsthrombose) sind mit der unterstützten primären Durchgängigkeit vereinbar.

Sekundäre Durchgängigkeit des Zugangskreislaufs nach dem Eingriff:

Intervall nach dem Eingriff, bis der Zugang operativ freigelegt, revidiert oder aufgegeben wird. Thrombolyse und perkutane Thrombektomie sind mit einer sekundären Durchgängigkeit vereinbar.

^Komplikationen werden gemäß SIR-Definitionen für geringfügige oder schwerwiegende Komplikationen kategorisiert (Aruny et al., 2003):

Eine schwerwiegende Komplikation ist definiert als eine, die:

1. therapiebedürftig, geringfügiger Krankenhausaufenthalt (< 48 Stunden),
2. Erfordernis einer größeren Therapie, ungeplante Erhöhung des Pflegeaufwands, längerer Krankenhausaufenthalt (>48 Stunden),
3. zu dauerhaften unerwünschten Folgen führt, oder
4. Tod

Eine geringfügige Komplikation ist eine, die:

1. erfordert keine Therapie ohne Folgen,
2. erfordert eine nominelle Therapie ohne Konsequenzen; Der Eintritt über Nacht ist nur zur Beobachtung inbegriffen.