Sirolimus 약물 코팅 풍선 대 스텐트 그래프트 (SUSTAIN)

동정맥 이식편(AVG)은 혈액 투석(HD)에 사용되는 외과적으로 생성된 혈관 통로입니다. 신생 내막 증식증은 AVG 내에서 자주 발생하여 흐름 제한 협착증 및 혈전증을 유발합니다. 생성 후 AVG의 1차 개통률은 6개월에 58%, 18개월에 33%였습니다. 따라서 혈관 접근 부전은 헌팅턴병 환자들 사이에서 입원의 일반적인 이유였습니다. AVG 혈전증의 원인 병변은 일반적으로 이식편 정맥(GV) 접합부 협착증입니다. 혈전된 AVG의 조직병리학 검사는 GV 접합부에서 최대 신생내막 과형성을 입증했습니다. 기저 협착증의 경피적 혈관성형술(PTA)과 결합된 혈전용해술은 혈전된 AVG의 기능을 회복하기 위한 치료의 표준이었습니다. 광범위한 가용성과 최소 침습성에도 불구하고 혈전 AVG에 대한 PTA의 중장기 개통성은 만족스럽지 않습니다. PTA 단독과 병용한 혈전 용해 후 혈전 AVG의 보고된 액세스 회로 일차 개통(ACPP) 비율은 6개월에 23.5%에 불과했습니다. 이것은 PTA가 신생 내막 증식의 근본적인 생물학적 과정을 다루지 않는 순전히 기계적 개입이기 때문입니다.

스텐트 이식편은 팽창된 폴리테트라플루오로에틸렌(ePTFE) 코팅이 있는 일종의 혈관 스텐트입니다. ePTFE 코팅이 신생 내막 증식을 제한하는 동안 혈관 루멘을 열어두는 기계적 스캐폴딩을 제공합니다. 이식 정맥 접합부 협착증 치료에서 스텐트 이식편의 치료 효능은 여러 무작위 대조 시험(RCT)에서 설득력 있게 입증되었습니다. 혈전이 있는 AVG의 경우, 스텐트 시술 후 6개월에 보고된 접근 회로 일차 개통률은 PTA 단독의 경우 21.8%에 비해 34%였습니다. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 따라서 2019년 업데이트에서는 더 나은 개입 후 6개월 동안 AVG에서 임상적으로 중요한 GV 접합부 협착증을 치료하기 위해 PTA 단독보다 스텐트 이식편을 사용할 것을 제안합니다. 결과. 혈전이 있는 AVG의 단기 및 장기 개통성을 유지하는 데 있어 PTA에 비해 우월함에도 불구하고 스텐트 이식편은 비용이 많이 들고 향후 외과적 교정 또는 동측 팔에 이차 혈관 통로 생성을 방해할 수 있기 때문에 모든 환자에게 적합하지 않을 수 있습니다. . 또한 스텐트 이식편의 배치는 기술적으로 어렵고 정확한 착륙을 보장하고 이동을 방지하기 위해 숙련된 손의 정교한 개입 기술이 필요합니다.

약물 코팅 풍선(DCB)은 항증식 약물로 코팅된 풍선 카테터입니다. 신생 내막 증식 및 재 협착을 방지하기 위해 풍선 팽창시 약물이 혈관벽에 직접 전달됩니다. DCB의 효능은 여러 무작위 대조 시험에서 나타났습니다. Liao 등은 DCB를 사용한 혈관성형술이 GV 접합부 협착증이 있는 AVG의 일차 개통성을 어느 정도 개선시켰음을 입증했습니다. 우리는 혈전이 있는 AVG에 대한 성공적인 PTA 후 GV 접합부에서 Sirolimus DCB 혈관성형술의 타당성을 조사하기 위해 사전 파일럿 연구를 수행했습니다. 우리의 연구는 6개월에 55%의 ACPP를 입증했습니다. 이 결과는 Sirolimus DCB가 권장 치료법인 스텐트 그래프트 배치의 대안이 될 수 있음을 의미할 수 있습니다. DCB는 저렴하고 향후 이차 혈관 접근 생성을 방해하지 않습니다. 또한, DCB 혈관성형술은 일반 풍선 절차를 사용하는 PTA와 유사하므로 스텐트 그래프트 배치만큼 기술적으로 어렵지 않으며 고도로 숙련된 시술자가 필요하지 않습니다.

연구자들은 혈전 AVG 관리에서 시롤리무스 DCB 대 스텐트 그래프트의 6개월 중재 후 액세스 회로 일차 개통성(ACPP)을 비교하기 위해 단일 센터 2개 암 병렬 무작위 비열등성 시험을 수행하는 것을 목표로 합니다.

모집 혈전성 AVG로 병원에 입원한 환자는 심사를 거쳐 포함 기준을 충족하는 경우 등록 제안을 받게 됩니다. 환자가 예비 자격 기준을 충족하고 연구 참여에 동의하는 경우 환자는 동의를 받습니다. AVG의 성공적인 혈전 제거술을 받은 환자는 시험에 참가하고 시롤리무스 DCB 또는 스텐트 그래프트를 받도록 무작위 배정됩니다. 시험에 부적합한 환자는 병원 표준 프로토콜에 따라 치료됩니다.

연구 절차 AVG의 혈전 용해는 표준 병원 프로토콜에 따라 수행됩니다. 간단히 말해서, 전방 및 역행 혈관 덮개는 초음파 안내 하에 혈전이 발생한 AVG에 배치됩니다. 혈전용해제는 혈관 덮개 또는 카테터를 통해 혈전이 발생한 AVG로 전달됩니다. 범인인 정맥 협착증은 일반 혈관성형 풍선과 동일한 혈관성형 풍선을 사용하여 침식된 AVG 내의 혈전을 사용하여 치료됩니다. 필요한 경우 5.5Fr Fogarty 풍선으로 동맥 플러그를 제거합니다. AVG의 성공적인 혈전 용해 후, 투석 회로 내 병변의 수와 위치가 기록됩니다. 성공적인 혈전용해술 및 GV 접합부의 적절한 혈관성형술(혈관성형술 풍선의 정격 파열 압력에서 치료 후 <30% 잔류 협착증으로 정의됨) 후, 환자는 GV 접합부에서 시롤리무스 DCB 또는 스텐트 그래프트 전개를 받도록 무작위 배정됩니다. 적절한 접촉을 보장하려면 DCB 또는 스텐트 그래프트가 AVG 직경과 같거나 1mm 더 커야 합니다. DCB는 제조업체가 명시한 파열 압력까지 팽창됩니다. 압력 게이지가 있는 팽창 장치를 사용하여 2분 동안 제조업체가 명시한 파열 압력까지 팽창시킵니다. 스텐트 그래프트에 무작위 배정된 환자의 경우 전개 후 스텐트 그래프트를 완전히 확장하기 위해 동일한 직경의 일반 혈관 성형술 풍선이 사용됩니다. DCB 또는 스텐트 그래프트로 치료한 후 결과를 문서화하기 위해 완료 그래프트그램을 수행합니다. 사용된 풍선/스텐트의 크기, 팽창 압력, 팽창 횟수, 절차 합병증(있는 경우) 및 잔여 협착증이 기록됩니다.

절차 후 검토 및 후속 조치

중재 후 즉각적인 후속 조치

모든 참가자는 기술적 성공의 척도로서 만져볼 수 있고 지속적인 스릴의 존재에 대한 신체 검사를 통해 평가됩니다. 임상적 성공은 처방된 치료 기간 동안 처방된 혈류 속도로 최소 1회 혈액 투석 치료를 받을 수 있는 환자의 능력으로 정의됩니다.

개입 후 1개월 후속 조치

모든 환자는 30일 이내에 치료 부위 관련 부작용을 평가하기 위해 1개월 ± 2주에 전화로 연락을 받게 됩니다.

개입 후 6개월 후속 조치

참가자는 임상에서 6개월 ± 4주 후속 조치를 위해 돌아와 AVG의 개통률(만져볼 수 있고 지속적인 스릴)에 대해 연구팀이 평가합니다. 중요한 협착의 임상 지표에 대해 투석 차트를 검토합니다.

개입 후 12개월 후속 조치

각 환자는 임상에서 12개월 ± 4주 후속 조치를 받고 AVG의 개통률(만질 수 있고 지속적인 스릴)에 대해 연구팀이 평가할 것입니다. 중요한 협착의 임상 지표에 대해 투석 차트를 검토합니다.

재개입 AVG의 반복적인 혈전 용해가 필요한 참가자는 1차 종료점에 도달한 것으로 간주되고 연구를 완료한 것으로 간주되며 교체되지 않습니다. 연구 팀은 의도된 12개월 연구 참여가 끝날 때까지 진행 상황을 계속 추적할 것입니다. 추적에는 의료 기록 검토와 필요한 경우 데이터 수집을 완료하기 위해 환자에게 전화 통화가 포함됩니다.

예상 연구 기간 무작위 배정 시 각 환자에 대한 총 연구 기간은 12개월입니다. 이 연구는 12개월 임상 후속 조치 후에 종료됩니다.

*개통성 정의는 SIR 보고 표준(Gray et al., 2003)에 따라 정의됩니다.

개입 후 표적 병변 개통:

시술 후 이식 정맥 접합부에서 다음 재 시술까지 또는 접근이 중단될 때까지의 간격. 접근 회로에서 이식 정맥 접합부를 포함하거나 배제하지 않는 새로운 동맥 또는 정맥 유출 협착/폐색(접근 혈전증 포함)의 경피적 또는 외과적 치료는 병변 개통과 양립할 수 있습니다. 이식 정맥 접합부를 새로운 액세스 회로에 통합하는 새로운 액세스 생성은 표적 병변 개통성과도 호환됩니다.

개입 후 액세스 회로 기본 개통성:

개입 후 다음 액세스 혈전증 또는 반복 개입까지의 간격. 그것은 동맥 유입에서 상대정맥-우심방 접합부까지 접근 회로 내의 모든 병변의 치료로 끝납니다.

개입 후 액세스 회로 지원 기본 개통:

액세스 회로에서 치료된 병변을 배제하는 액세스 혈전증 또는 외과적 개입까지 개입 후 간격. 이전에 치료한 병변의 재협착/폐쇄 또는 새로운 동맥 또는 정맥 유출 협착/폐쇄(액세스 혈전증 제외)의 경피적 치료는 보조 일차 개통과 호환됩니다.

개입 후 액세스 회로 이차 개통성:

개입 후 액세스가 외과적으로 제거, 수정 또는 폐기될 때까지의 간격. 혈전 용해 및 경피적 혈전 제거술은 이차 개통과 양립할 수 있습니다.

^합병증은 경미하거나 중대한 합병증에 대한 SIR 정의에 따라 분류됩니다(Aruny et al., 2003):

주요 합병증은 다음과 같이 정의됩니다.

1. 치료 필요, 경미한 입원(< 48시간),
2. 주요 치료가 필요함, 치료 수준의 계획되지 않은 증가, 장기 입원(>48시간),
3. 영구적인 부작용을 일으키거나
4. 죽음

경미한 합병증은 다음과 같습니다.

1. 결과가 없는 치료가 필요하지 않으며,
2. 결과 없이 명목상의 치료가 필요합니다. 관찰을 위한 야간 입장만 포함됩니다.