Sirolimus potažený balónek versus stentgraft (SUSTAIN)

Arteriovenózní štěp (AVG) je chirurgicky vytvořený cévní přístup používaný k hemodialýze (HD). Neointimální hyperplazie se často vyskytuje v rámci AVG, což vede ke stenóze a trombóze omezující průtok. Primární míra průchodnosti AVG po vytvoření byla 58 % po 6 měsících a 33 % po 18 měsících. Selhání cévního přístupu je tedy častým důvodem hospitalizace u HD pacientů. Viníkem trombózy AVG je obvykle stenóza přechodu štěpu a žíly (GV). Histopatologické vyšetření trombózovaného AVG prokázalo maximální neointimální hyperplazii v GV junkci. Trombolýza kombinovaná s perkutánní transluminální angioplastikou (PTA) základní stenózy byla standardem péče o obnovení funkce trombózovaných AVG. Navzdory široké dostupnosti a minimálně invazivní povaze není střednědobá a dlouhodobá průchodnost PTA u trombózovaného AVG zdaleka uspokojivá. Hlášená míra primární průchodnosti přístupového okruhu (ACPP) trombózovaného AVG po trombolýze v kombinaci se samotnou PTA byla po 6 měsících pouze 23,5 %. Je to proto, že PTA je čistě mechanická intervence, která neřeší základní biologický proces neointimální hyperplazie.

Stentgraft je typ vaskulárního stentu s povlakem z expandovaného polytetrafluorethylenu (ePTFE). Poskytuje mechanické lešení, které udržuje vaskulární lumen otevřený, zatímco povlak ePTFE omezuje neointimální hyperplazii. Terapeutická účinnost stentgraftu při léčbě stenózy junkce transplantační žíly byla přesvědčivě prokázána v několika randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). U trombózovaného AVG byla hlášená míra primární průchodnosti přístupového okruhu 6 měsíců po zavedení stentu 34 % ve srovnání s 21,8 % se samotnou PTA. Směrnice klinické praxe pro vaskulární přístup z roku 2019 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI): Aktualizace proto navrhuje použití stentgraftů přednostně před samotnou PTA k léčbě klinicky významné stenózy GV junkce u AVG pro lepší 6měsíční dobu po intervenci. výsledek. Přes svou převahu ve srovnání s PTA v udržení krátkodobé a dlouhodobé průchodnosti trombózovaného AVG je stentgraft drahý a nemusí být vhodný pro všechny pacienty, protože by mohl bránit budoucí chirurgické revizi nebo vytvoření sekundárního cévního přístupu v ipsilaterálním rameni . Kromě toho je nasazení stentgraftu technicky náročné a vyžaduje vytříbené intervenční dovednosti zkušených rukou, aby se zajistilo přesné přistání a zabránilo se migraci.

Lékem potažený balónek (DCB) je balónkový katétr, který je potažen antiproliferativním lékem. Lék je dodáván přímo do stěny cévy po nafouknutí balónku, aby se zabránilo neointimální hyperplazii a restenóze. Účinnost DCB byla prokázána v několika randomizovaných kontrolovaných studiích. Liao et al prokázali, že angioplastika s DCB vedla k mírnému zlepšení primární průchodnosti AVG se stenózou GV junkce. Provedli jsme předchozí pilotní studii, abychom prověřili proveditelnost angioplastiky Sirolimus DCB na GV junkci po úspěšné PTA pro trombózované AVG. Naše studie prokázala ACPP 55 % po 6 měsících. Toto zjištění by mohlo naznačovat, že Sirolimus DCB může být alternativní možností k nasazení stentgraftu, což je doporučená léčba. DCB jsou levnější a nebudou bránit budoucí tvorbě sekundárního vaskulárního přístupu. Kromě toho je DCB angioplastika procedurálně podobná PTA s obyčejným balónkem, takže není tak technicky náročná jako nasazení stentgraftu a nevyžaduje vysoce kvalifikované operátory.

Vyšetřovatelé si kladou za cíl provést jednocentrickou 2ramennou paralelní randomizovanou non-inferiorní studii s cílem porovnat 6měsíční postintervenční primární průchodnost (ACPP) sirolimu DCB oproti stentgraftu při léčbě trombózovaného AVG.

NÁBOR Pacienti, kteří jsou přijati do nemocnice pro trombózovaný AVG, budou podrobeni screeningu a bude jim nabídnuto zařazení, pokud splňují kritéria pro zařazení. Pacienti budou souhlasit, pokud splní předběžná kritéria způsobilosti a souhlasí s účastí ve studii. Pacienti, kteří prodělali úspěšnou trombektomii AVG, jsou zařazeni do studie a randomizováni k podání buď sirolimu DCB nebo stentgraftu. Pacienti, kteří nejsou vhodní pro studii, budou léčeni podle standardního nemocničního protokolu.

POSTUP STUDIE Trombolýza AVG bude provedena podle standardního nemocničního protokolu. Stručně řečeno, antegrádní a retrográdní cévní pouzdro bude umístěno do trombózovaného AVG pod ultrazvukovou kontrolou. Trombolytická činidla budou dodávána do trombózovaného AVG prostřednictvím vaskulárních pochev nebo katétrů. Viník žilní stenóza bude léčena pomocí obyčejného angioplastického balónku a trombus v AVG macerovaný pomocí stejného angioplastického balónku. V případě potřeby bude arteriální zátka uvolněna balónkem 5,5 Fr Fogarty. Po úspěšné trombolýze AVG bude dokumentován počet a lokalizace lézí v dialyzačním okruhu. Po úspěšné trombolýze a adekvátní angioplastice GV junkce (definované jako <30% reziduální stenóza po léčbě jmenovitým tlakem prasknutí angioplastického balónku) bude pacient randomizován buď k podání sirolimu DCB, nebo k nasazení stentgraftu v GV junkci. Aby byl zajištěn adekvátní kontakt, DCB nebo stentgraft by měly být stejné nebo větší než průměr AVG o 1 mm. DCB se nafoukne až na výrobcem udávaný tlak při roztržení. K nafouknutí na výrobcem udávaný tlak prasknutí po dobu 2 minut se použije nafukovací zařízení s manometrem. U pacientů, kteří jsou randomizováni ke stentgraftu, bude k úplnému roztažení stentgraftu po nasazení použit obyčejný angioplastický balónek stejného průměru. Po ošetření DCB nebo stentgraftem bude proveden kompletní graftogram pro dokumentaci výsledků. Zaznamená se velikost použitého balónku/stentu, tlak nafouknutí, počet nafouknutí, komplikace procedury (pokud existují) a reziduální stenóza.

KONTROLA PO PROCEDURA A NÁSLEDNÁ KONTROLA

Okamžité sledování po intervenci

Všichni účastníci budou posouzeni fyzikálním vyšetřením na přítomnost hmatatelného nepřetržitého vzrušení jako měřítka technického úspěchu. Klinický úspěch je definován jako schopnost pacienta podstoupit alespoň jednu hemodialyzační léčbu při předepsané rychlosti průtoku krve po předepsanou dobu léčby.

Pointervenční sledování 1 měsíc

Všichni pacienti budou telefonicky kontaktováni za 1 měsíc ± 2 týdny, aby se do 30 dnů vyhodnotila jakákoli nežádoucí příhoda související s místem léčby.

Pointervenční 6měsíční sledování

Účastník se vrací na 6měsíční ± 4týdenní sledování na kliniku, kde bude studijním týmem hodnocena míra průchodnosti AVG: hmatatelné, nepřetržité vzrušení. Dialyzační diagramy budou přezkoumány pro klinické ukazatele významné stenózy.

Pointervenční 12měsíční sledování

Každý pacient bude sledován na klinice po 12 měsících ± 4 týdny následného sledování na klinice, které bude hodnoceno studijním týmem na míru průchodnosti AVG: hmatatelné, nepřetržité vzrušení. Dialyzační diagramy budou přezkoumány pro klinické ukazatele významné stenózy.

Reintervence Účastníci, kteří vyžadovali opakovanou trombolýzu AVG, jsou považováni za účastníky, kteří dosáhli primárního cílového parametru, a mají za to, že dokončili studii a nebudou nahrazeni. Studijní tým bude pokračovat ve sledování jejich pokroku až do konce zamýšlené 12měsíční studijní účasti. Sledování zahrnuje kontrolu jejich zdravotních záznamů a v případě potřeby telefonický hovor pacientovi za účelem dokončení sběru dat.

Očekávaná doba trvání studie Celková doba trvání studie pro každého pacienta po randomizaci bude 12 měsíců. Studie končí po 12měsíčním klinickém sledování.

*Definice průchodnosti jsou definovány na základě standardů hlášení SIR (Gray et al., 2003):

Průchodnost cílové léze po zásahu:

Interval po zákroku až do dalšího opětovného zásahu v místě spojení žíly štěpu nebo do ukončení přístupu. Perkutánní nebo chirurgická léčba nové arteriální nebo venózní stenózy/okluze (včetně přístupové trombózy), která nezahrnuje nebo nevylučuje junkci žíly štěpu z přístupového okruhu, je kompatibilní s průchodností léze. Vytvoření nového přístupu, který zahrnuje spojení žíly štěpu do nového přístupového okruhu, je také kompatibilní s průchodností cílové léze.

Primární průchodnost pointervenčního přístupového okruhu:

Interval po intervenci až do další přístupové trombózy nebo opakované intervence. Končí ošetřením léze kdekoli v přístupovém okruhu, od arteriálního přítoku až po horní dutou žílu – spojení pravé síně.

Primární průchodnost asistovaného přístupovým okruhem po zásahu:

Interval po intervenci až do přístupové trombózy nebo chirurgické intervence, která vyloučí léčenou lézi z přístupového okruhu. Perkutánní léčba buď restenózy/okluze dříve léčené léze nebo nové stenózy/okluze arteriálního nebo venózního výtoku (s výjimkou trombózy přístupu) je kompatibilní s asistovanou primární průchodností.

Sekundární průchodnost pozásahového přístupového okruhu:

Interval po zákroku, dokud není přístup chirurgicky odstraněn, revidován nebo opuštěn. Trombolýza a perkutánní trombektomie jsou kompatibilní se sekundární průchodností.

^Komplikace budou kategorizovány podle SIR definic menších nebo větších komplikací (Aruny et al., 2003):

Hlavní komplikace je definována jako taková, která:

1. vyžadují terapii, menší hospitalizaci (< 48 hodin),
2. vyžadují velkou terapii, neplánované zvýšení úrovně péče, prodlouženou hospitalizaci (> 48 hodin),
3. vede k trvalým nepříznivým následkům, popř
4. smrt

Menší komplikace je taková, že:

1. nevyžaduje žádnou terapii bez následků,
2. vyžaduje nominální terapii bez následků; zahrnuje noční vstup pouze na pozorování.