Sirolimus-medicijngecoate ballon versus stentgraft (SUSTAIN)

Arterioveneuze graft (AVG) is een chirurgisch gecreëerde vasculaire toegang die wordt gebruikt voor hemodialyse (HD). Neointimale hyperplasie komt vaak voor binnen AVG, resulterend in stroombeperkende stenose en trombose. De primaire doorgankelijkheid van AVG's na creatie was 58% na 6 maanden en 33% na 18 maanden. Vandaar dat het falen van vasculaire toegang een veelvoorkomende reden is voor ziekenhuisopname bij ZvH-patiënten. De laesie die de boosdoener is bij AVG-trombose is meestal de graft-vene (GV) junction-stenose. Histopathologisch onderzoek van getromboseerde AVG toonde maximale neointimale hyperplasie aan bij de GV-kruising. Trombolyse in combinatie met percutane transluminale angioplastiek (PTA) van onderliggende stenose is de standaardbehandeling geweest om de functie van getromboseerde AVG's te herstellen. Ondanks de wijdverbreide beschikbaarheid en minimaal invasieve aard, is de doorgankelijkheid van PTA voor trombose AVG op middellange en lange termijn verre van bevredigend. De gerapporteerde primaire doorgankelijkheid (ACPP) van het toegangscircuit van AVG na trombolyse in combinatie met PTA alleen was slechts 23,5% na 6 maanden. Dit komt omdat PTA puur een mechanische ingreep is die het onderliggende biologische proces van neointimale hyperplasie niet aanpakt.

Stentgraft is een soort vasculaire stent met geëxpandeerde polytetrafluorethyleen (ePTFE) coating. Het biedt mechanische ondersteuning die het vasculaire lumen open houdt, terwijl de ePTFE-coating neointimale hyperplasie beperkt. De therapeutische werkzaamheid van een stentgraft bij de behandeling van stenose van de graft-aderovergang is overtuigend aangetoond in verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). Voor AVG met trombose waren de gerapporteerde primaire doorgankelijkheidspercentages van het toegangscircuit 6 maanden na het plaatsen van een stent 34% vergeleken met 21,8% met alleen PTA. De National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update suggereert daarom het gebruik van stent-grafts in plaats van PTA alleen voor de behandeling van klinisch significante GV-junctiestenose bij AVG voor een betere 6 maanden na de interventie resultaat. Ondanks zijn superioriteit in vergelijking met PTA bij het behouden van de doorgankelijkheid van trombose op korte en lange termijn, is stentgraft duur en mogelijk niet geschikt voor alle patiënten, aangezien het toekomstige chirurgische revisie of het creëren van een secundaire vasculaire toegang in de ipsilaterale arm zou kunnen belemmeren . Bovendien is de inzet van een stentgraft technisch uitdagend en vereist verfijnde interventievaardigheden in ervaren handen om een ​​nauwkeurige landing te garanderen en migratie te voorkomen.

Drug-coated balloon (DCB) is een ballonkatheter die is gecoat met een antiproliferatief geneesmiddel. Het medicijn wordt na het opblazen van de ballon rechtstreeks aan de vaatwand afgegeven om neointimale hyperplasie en restenose te voorkomen. De werkzaamheid van DCB is aangetoond in verschillende gerandomiseerde gecontroleerde studies. Liao et al toonden aan dat angioplastiek met DCB resulteerde in een bescheiden verbetering van de primaire doorgankelijkheid van AVG met GV-junctiestenose. We hebben een eerdere pilotstudie uitgevoerd om de haalbaarheid van Sirolimus DCB-angioplastiek op de GV-kruising te onderzoeken na succesvolle PTA voor trombose AVG's. Ons onderzoek toonde een ACPP aan van 55% na 6 maanden. Deze bevinding zou kunnen impliceren dat Sirolimus DCB een alternatieve optie kan zijn voor plaatsing van een stentgraft, wat de aanbevolen behandeling is. DCB's zijn goedkoper en zullen toekomstige secundaire vasculaire toegang niet belemmeren. Bovendien is DCB-angioplastiek procedureel vergelijkbaar met PTA met gewone ballon, dus het is technisch niet zo uitdagend als het plaatsen van een stentgraft en er zijn geen hoogopgeleide operators voor nodig.

De onderzoekers streven ernaar een single-center 2-armige parallelle gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie uit te voeren om de 6 maanden post-interventie toegangscircuit primaire doorgankelijkheid (ACPP) van sirolimus DCB te vergelijken met stentgraft bij de behandeling van trombose AVG.

AANWERVING Patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor AVG met trombose worden gescreend en inschrijving aangeboden als ze aan de inclusiecriteria voldoen. Patiënten krijgen toestemming als ze voldoen aan de voorlopige geschiktheidscriteria en ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen. Patiënten die een succesvolle trombectomie van de AVG hebben ondergaan, worden opgenomen in het onderzoek en gerandomiseerd om ofwel sirolimus DCB of stentgraft te ontvangen. Patiënten die niet geschikt zijn voor de studie zullen behandeld worden volgens het standaard ziekenhuisprotocol.

STUDIEPROCEDURE Trombolyse van de AVG zal worden uitgevoerd volgens het standaard ziekenhuisprotocol. In het kort wordt onder echogeleide een antegrade en retrograde vasculaire sheath in de getromboseerde AVG geplaatst. Trombolytica worden via de vasculaire omhulsels of katheters in de trombose-AVG afgeleverd. De boosdoener veneuze stenose zal worden behandeld met behulp van gewone angioplastiekballon en trombus in de AVG gemacereerd met dezelfde angioplastiekballon. Indien nodig wordt de arteriële plug losgemaakt door een Fogarty-ballon van 5,5 Fr. Na succesvolle trombolyse van de AVG worden het aantal en de locatie van laesies in het dialysecircuit gedocumenteerd. Na succesvolle trombolyse en adequate angioplastiek van de GV-junctie (gedefinieerd als <30% resterende stenose na behandeling bij nominale barstdruk van de angioplastiekballon), wordt de patiënt gerandomiseerd om ofwel sirolimus DCB te krijgen ofwel een stentgraft te plaatsen op de GV-junctie. Om voor voldoende contact te zorgen, moet de DCB of stentgraft van hetzelfde formaat zijn of 1 mm groter zijn dan de AVG. De DCB wordt opgeblazen tot de door de fabrikant aangegeven barstdruk. Er wordt een opblaasapparaat met een manometer gebruikt om gedurende 2 minuten op te blazen tot de door de fabrikant opgegeven barstdruk. Voor patiënten die willekeurig worden toegewezen aan een stentgraft, wordt een gewone angioplastiekballon met dezelfde diameter gebruikt om het stentgraft na ontplooiing volledig uit te zetten. Na de behandeling met DCB of stentgraft wordt een voltooiingsgraftogram gemaakt om de resultaten te documenteren. De grootte van de gebruikte ballon/stent, de opblaasdruk, het aantal keer opblazen, procedurecomplicaties (indien aanwezig) en resterende stenose worden geregistreerd.

BEOORDELING EN FOLLOW-UP NA DE PROCEDURE

Onmiddellijke follow-up na de interventie

Alle deelnemers worden door lichamelijk onderzoek beoordeeld op de aanwezigheid van een voelbare, continue sensatie als maatstaf voor technisch succes. Klinisch succes wordt gedefinieerd als het vermogen van de patiënt om gedurende de voorgeschreven behandelingsduur ten minste één hemodialysebehandeling te ondergaan met de voorgeschreven bloedstroomsnelheid.

Na de interventie 1 maand follow-up

Alle patiënten zullen na 1 maand ± 2 weken telefonisch gecontacteerd worden om binnen 30 dagen te beoordelen op eventuele bijwerkingen die verband houden met de behandelingsplaats.

Post-interventie 6 maanden follow-up

De deelnemer keert terug voor een follow-up van 6 maanden ± 4 weken in de kliniek om door het onderzoeksteam te worden beoordeeld op het doorgankelijkheidspercentage van AVG: een voelbare, continue sensatie. Dialysekaarten zullen worden beoordeeld op klinische indicatoren van significante stenose.

Na de interventie 12 maanden follow-up

Elke patiënt zal in de kliniek worden gevolgd na 12 maanden ± 4 weken follow-up in de kliniek om door het onderzoeksteam te worden beoordeeld op de mate van doorgankelijkheid van AVG: een voelbare, continue sensatie. Dialysekaarten zullen worden beoordeeld op klinische indicatoren van significante stenose.

Herinterventie Deelnemers die herhaalde trombolyse van de AVG nodig hadden, worden geacht het primaire eindpunt te hebben bereikt en het onderzoek te hebben voltooid en zullen niet worden vervangen. Het studieteam zal hun voortgang blijven volgen tot het einde van de beoogde studiedeelname van 12 maanden. Het volgen omvat het bekijken van hun medische dossiers en, indien nodig, een telefoontje naar de patiënt om de gegevensverzameling te voltooien.

Verwachte duur van het onderzoek De totale duur van het onderzoek voor elke patiënt bij randomisatie zal 12 maanden zijn. De studie eindigt na de follow-up van 12 maanden in de kliniek.

*Openbaarheidsdefinities zijn gedefinieerd op basis van SIR-rapportagestandaarden (Gray et al., 2003):

Doellaesie doorgankelijkheid na interventie:

Interval na interventie tot de volgende herinterventie bij de overgang van de graft ader of totdat de toegang wordt verlaten. Percutane of chirurgische behandelingen van een nieuwe arteriële of veneuze uitstroomstenose/-occlusie (inclusief toegangstrombose) waarbij de graft-vene-overgang niet wordt betrokken of wordt uitgesloten van het toegangscircuit, zijn verenigbaar met de doorgankelijkheid van de laesie. Het creëren van een nieuwe toegang die de graft-aderverbinding in het nieuwe toegangscircuit integreert, is ook compatibel met de doorgankelijkheid van de doellaesie.

Primaire doorgankelijkheid van toegangscircuit na interventie:

Interval na interventie tot de volgende toegangstrombose of herhaalde interventie. Het eindigt met de behandeling van een laesie overal in het toegangscircuit, van de arteriële instroom tot de superieure vena cava-rechter atriale overgang.

Toegangscircuit ondersteunde primaire doorgankelijkheid na interventie:

Interval na interventie tot toegangstrombose of chirurgische interventie die de behandelde laesie uitsluit van het toegangscircuit. Percutane behandelingen van ofwel restenose/occlusie van de eerder behandelde laesie of een nieuwe arteriële of veneuze uitstroomstenose/occlusie (exclusief toegangstrombose) zijn verenigbaar met geassisteerde primaire doorgankelijkheid.

Toegangscircuit na interventie secundaire doorgankelijkheid:

Interval na interventie totdat de toegang chirurgisch is gedestold, herzien of verlaten. Trombolyse en percutane trombectomie zijn verenigbaar met secundaire doorgankelijkheid.

^ Complicaties worden gecategoriseerd volgens de SIR-definities van kleine of grote complicaties (Aruny et al., 2003):

Een belangrijke complicatie wordt gedefinieerd als een complicatie die:

1. behandeling nodig hebben, lichte ziekenhuisopname (< 48 uur),
2. uitgebreide therapie nodig hebben, ongeplande verhoging van het zorgniveau, langdurige ziekenhuisopname (>48 uur),
3. leidt tot blijvende nadelige gevolgen, of
4. dood

Een kleine complicatie is er een die:

1. vereist geen therapie zonder gevolg,
2. vereist nominale therapie zonder consequenties; inclusief overnachting ter observatie.