Balão revestido com medicamento Sirolimus versus enxerto de stent (SUSTAIN)

Enxerto arteriovenoso (AVG) é um acesso vascular criado cirurgicamente usado para hemodiálise (HD). A hiperplasia neointimal ocorre frequentemente dentro do AVG, resultando em estenose e trombose que limitam o fluxo. As taxas de patência primária de AVGs após a criação foram de 58% em 6 meses e 33% em 18 meses. Assim, a falha do acesso vascular tem sido um motivo comum de hospitalização entre os pacientes em HD. A lesão culpada na trombose do AVG geralmente é a estenose da junção enxerto-veia (GV). O exame histopatológico do AVG trombosado demonstrou hiperplasia neointimal máxima na junção GV. A trombólise combinada com a angioplastia transluminal percutânea (PTA) da estenose subjacente tem sido o tratamento padrão para restaurar a função dos AVGs trombosados. Apesar de sua ampla disponibilidade e natureza minimamente invasiva, a perviedade de médio e longo prazo do PTA para AVG trombosada está longe de ser satisfatória. A taxa relatada de permeabilidade primária do circuito de acesso (ACPP) de AVG trombosado após trombólise combinada com PTA sozinho foi de apenas 23,5% em 6 meses. Isso ocorre porque o PTA é puramente uma intervenção mecânica que não aborda o processo biológico subjacente da hiperplasia neointimal.

A endoprótese é um tipo de stent vascular com revestimento de politetrafluoretileno expandido (ePTFE). Ele fornece um andaime mecânico que mantém o lúmen vascular aberto, enquanto o revestimento de ePTFE limita a hiperplasia neointimal. A eficácia terapêutica do enxerto de stent no tratamento da estenose da junção venosa do enxerto foi demonstrada de forma convincente em vários ensaios clínicos randomizados (RCTs). Para AVG trombosada, as taxas de permeabilidade primária do circuito de acesso relatadas 6 meses após o implante de stent foram de 34% em comparação com 21,8% com apenas PTA. A Diretriz de Prática Clínica da National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) para acesso vascular: atualização de 2019 sugere, portanto, o uso de enxertos de stent em vez de PTA isoladamente para tratar a estenose da junção GV clinicamente significativa em AVG para uma melhor pós-intervenção de 6 meses resultado. Apesar de sua superioridade em relação ao PTA na manutenção da perviedade de curto e longo prazo da AVG trombosada, a endoprótese é cara e pode não ser adequada para todos os pacientes, pois pode impedir futuras revisões cirúrgicas ou a criação de um acesso vascular secundário no braço ipsilateral . Além disso, a implantação da endoprótese é tecnicamente desafiadora e requer habilidades interventivas refinadas em mãos experientes para garantir a aterrissagem precisa e evitar a migração.

O balão revestido com medicamento (DCB) é um cateter de balão revestido com um medicamento antiproliferativo. A droga é administrada diretamente na parede do vaso após a insuflação do balão para evitar hiperplasia neointimal e reestenose. A eficácia do DCB foi demonstrada em vários ensaios clínicos randomizados. Liao et al demonstraram que a angioplastia com DCB resultou em uma melhora modesta na permeabilidade primária da AVG com estenose da junção GV. Conduzimos um estudo piloto anterior para examinar a viabilidade da angioplastia com Sirolimus DCB na junção GV após PTA bem-sucedida para AVGs trombosados. Nosso estudo demonstrou um ACPP de 55% em 6 meses. Este achado pode implicar que Sirolimus DCB pode ser uma opção alternativa para implantação de endoprótese, que é o tratamento recomendado. Os DCBs são mais baratos e não impedirão a futura criação de acesso vascular secundário. Além disso, a angioplastia DCB é semelhante à PTA com balão simples no procedimento, portanto, não é tão tecnicamente desafiadora quanto a implantação da endoprótese e não requer operadores altamente qualificados.

Os investigadores pretendem realizar um estudo de não inferioridade randomizado paralelo de 2 braços de centro único para comparar a permeabilidade primária do circuito de acesso pós-intervenção (ACPP) de sirolimus versus enxerto de stent 6 meses após a intervenção no tratamento de AVG trombosado.

RECRUTAMENTO Os pacientes internados no hospital por trombose de AVG serão avaliados e incluídos se atenderem aos critérios de inclusão. Os pacientes serão consentidos se preencherem os critérios preliminares de elegibilidade e concordarem em participar do estudo. Os pacientes com trombectomia bem-sucedida do AVG são incluídos no estudo e randomizados para receber sirolimus DCB ou enxerto de stent. Os pacientes inadequados para o estudo serão tratados de acordo com o protocolo padrão do hospital.

PROCEDIMENTO DO ESTUDO A trombólise do AVG será realizada de acordo com o protocolo hospitalar padrão. Resumidamente, uma bainha vascular anterógrada e retrógrada será colocada no AVG trombosado sob orientação de ultrassom. Agentes trombolíticos serão administrados no AVG trombosado por meio de bainhas ou cateteres vasculares. A estenose venosa culpada será tratada com balão de angioplastia simples e o trombo dentro da AVG macerado com o mesmo balão de angioplastia. Se necessário, o tampão arterial será desalojado por um balão Fogarty 5,5 Fr. Após a trombólise bem-sucedida do AVG, o número e a localização das lesões no circuito de diálise serão documentados. Após trombólise bem-sucedida e angioplastia adequada da junção GV (definida como <30% de estenose residual após tratamento na pressão de ruptura nominal do balão de angioplastia), o paciente será randomizado para receber sirolimus DCB ou implantação de endoprótese na junção GV. Para garantir o contato adequado, o DCB ou endoprótese deve ser igual ou maior em 1 mm do diâmetro do AVG. O DCB será inflado até a pressão de ruptura declarada pelo fabricante. Um dispositivo de inflação com um medidor de pressão será usado para inflar até a pressão de ruptura declarada pelos fabricantes por um período de 2 minutos. Para pacientes randomizados para enxerto de stent, um balão de angioplastia simples de mesmo diâmetro será usado para expandir totalmente o enxerto de stent após a implantação. Após o tratamento com DCB ou endoprótese, será feito um enxertograma de conclusão para documentar os resultados. O tamanho do balão/stent usado, pressão de insuflação, número de insuflações, complicações do procedimento (se houver) e estenose residual serão registrados.

REVISÃO E ACOMPANHAMENTO PÓS-PROCEDIMENTO

Acompanhamento pós-intervenção imediato

Todos os participantes serão avaliados por exame físico quanto à presença de um frêmito palpável e contínuo como medida de sucesso técnico. O sucesso clínico é definido como a capacidade do paciente de se submeter a pelo menos um tratamento de hemodiálise na taxa de fluxo sanguíneo prescrita para a duração prescrita do tratamento.

Acompanhamento de 1 mês pós-intervenção

Todos os pacientes serão contatados por telefone em 1 mês ± 2 semanas para avaliar qualquer evento adverso relacionado ao local de tratamento dentro de 30 dias.

Acompanhamento de 6 meses pós-intervenção

O participante retorna para um acompanhamento de 6 meses ± 4 semanas na clínica para ser avaliado pela equipe do estudo quanto à taxa de permeabilidade do AVG: um frêmito palpável e contínuo. Os gráficos de diálise serão revisados ​​para indicadores clínicos de estenose significativa.

Acompanhamento de 12 meses pós-intervenção

Cada paciente será acompanhado na clínica por 12 meses ± 4 semanas de acompanhamento na clínica para ser avaliado pela equipe do estudo quanto à taxa de patência do AVG: um frêmito palpável e contínuo. Os gráficos de diálise serão revisados ​​para indicadores clínicos de estenose significativa.

Reintervenção Os participantes que precisaram repetir a trombólise do AVG são considerados como tendo atingido o desfecho primário e concluído o estudo e não serão substituídos. A equipe de estudo continuará acompanhando seu progresso até o final da participação pretendida de 12 meses no estudo. O rastreamento inclui revisão de seu prontuário e, se necessário, ligação telefônica para o paciente, para completar a coleta de dados.

Duração prevista do estudo A duração total do estudo para cada paciente após a randomização será de 12 meses. O estudo termina após 12 meses de acompanhamento clínico.

*As definições de patência são definidas com base nos padrões de relatório SIR (Gray et al., 2003):

Perviedade da lesão-alvo pós-intervenção:

Intervalo após a intervenção até a próxima reintervenção na junção da veia do enxerto ou até o abandono do acesso. Tratamentos percutâneos ou cirúrgicos de uma nova estenose/oclusão de fluxo arterial ou venoso (incluindo trombose de acesso) que não envolvam ou excluam a junção da veia do enxerto do circuito de acesso são compatíveis com a patência da lesão. A criação de um novo acesso que incorpore a junção da veia do enxerto ao novo circuito de acesso também é compatível com a patência da lesão-alvo.

Perviedade primária do circuito de acesso pós-intervenção:

Intervalo após a intervenção até a próxima trombose de acesso ou intervenção repetida. Termina com o tratamento de uma lesão em qualquer ponto do circuito de acesso, desde o influxo arterial até a junção veia cava superior-atrial direita.

Perviedade primária assistida por circuito de acesso pós-intervenção:

Intervalo após intervenção até trombose de acesso ou intervenção cirúrgica que exclua a lesão tratada do circuito de acesso. Tratamentos percutâneos de reestenose/oclusão da lesão previamente tratada ou uma nova estenose/oclusão de fluxo arterial ou venoso (excluindo trombose de acesso) são compatíveis com patência primária assistida.

Perviedade secundária do circuito de acesso pós-intervenção:

Intervalo após a intervenção até que o acesso seja descoagulado cirurgicamente, revisado ou abandonado. Trombólise e trombectomia percutânea são compatíveis com patência secundária.

^As complicações serão categorizadas de acordo com as definições SIR de complicações menores ou maiores (Aruny et al., 2003):

Uma complicação maior é definida como aquela que:

1. requerem terapia, hospitalização menor (< 48 horas),
2. requerem terapia maior, aumento não planejado no nível de cuidado, hospitalização prolongada (>48 horas),
3. leva a sequelas adversas permanentes, ou
4. morte

Uma complicação menor é aquela que:

1. não requer terapia sem consequências,
2. requer terapia nominal sem consequências; inclui admissão durante a noite apenas para observação.