Сравнение баллона с лекарственным покрытием сиролимусом и стент-графта (SUSTAIN)

Артериовенозный шунт (АВГ) представляет собой хирургически созданный сосудистый доступ, используемый для гемодиализа (ГД). Гиперплазия неоинтимы часто возникает в пределах АВГ, что приводит к ограничивающему кровоток стенозу и тромбозу. Первичная проходимость АВТ после создания составила 58% через 6 мес и 33% через 18 мес. Следовательно, недостаточность сосудистого доступа была частой причиной госпитализации среди пациентов с БХ. Виновным поражением при тромбозе АВГ обычно является стеноз соединения графт-вена (ВВ). Гистопатологическое исследование тромбированной АВГ показало максимальную неоинтимальную гиперплазию в месте соединения ВГ. Тромболизис в сочетании с чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ЧТА) основного стеноза был стандартом лечения для восстановления функции тромбированных АВГ. Несмотря на широкую доступность и малоинвазивный характер, среднесрочная и отдаленная проходимость ЧТА при тромбированной АВГ далека от удовлетворительной. Сообщаемая частота первичной проходимости контура доступа (ACPP) тромбированной AVG после тромболизиса в сочетании с только PTA составила всего 23,5% через 6 месяцев. Это связано с тем, что PTA является чисто механическим вмешательством, которое не затрагивает лежащий в основе биологический процесс неоинтимальной гиперплазии.

Стент-графт представляет собой тип сосудистого стента с покрытием из вспененного политетрафторэтилена (вПТФЭ). Он обеспечивает механический каркас, поддерживающий просвет сосуда открытым, в то время как покрытие из вспененного политетрафторэтилена ограничивает неоинтимальную гиперплазию. Терапевтическая эффективность стент-графта при лечении стеноза венозного соединения была убедительно продемонстрирована в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Для тромбированной АВГ зарегистрированные показатели первичной проходимости контура доступа через 6 месяцев после стентирования составили 34% по сравнению с 21,8% при использовании только ЧТА. Таким образом, Инициатива по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) Национального почечного фонда по клинической практике для сосудистого доступа: обновление 2019 г. предлагает использовать стент-графты вместо только ЧТА для лечения клинически значимого стеноза перехода ВВ в AVG для лучшего 6-месячного постинтервенционного вмешательства. исход. Несмотря на свое превосходство по сравнению с ЧТА в поддержании краткосрочной и долгосрочной проходимости тромбированной АВГ, стент-графт является дорогостоящим и может не подходить для всех пациентов, поскольку он может затруднить будущую хирургическую ревизию или создание вторичного сосудистого доступа в ипсилатеральной руке. . Кроме того, развертывание стент-графта технически сложно и требует отточенных интервенционных навыков в опытных руках для обеспечения точной посадки и предотвращения миграции.

Баллон с лекарственным покрытием (DCB) представляет собой баллонный катетер, покрытый антипролиферативным лекарственным средством. Препарат доставляется непосредственно к стенке сосуда при надувании баллона для предотвращения гиперплазии неоинтимы и рестеноза. Эффективность DCB была показана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Liao и соавторы продемонстрировали, что ангиопластика с DCB привела к умеренному улучшению первичной проходимости AVG со стенозом соединения GV. Мы провели предварительное пилотное исследование, чтобы изучить возможность ангиопластики сиролимусом DCB в месте перехода ВВ после успешного ЧТА для тромбированных АВГ. Наше исследование продемонстрировало ACPP 55% через 6 месяцев. Это открытие может означать, что Sirolimus DCB может быть альтернативой установке стент-графта, которая является рекомендуемым лечением. DCB дешевле и не будут препятствовать созданию вторичного сосудистого доступа в будущем. Кроме того, ангиопластика DCB процедурно аналогична ЧТА с использованием простого баллона, поэтому она не так технически сложна, как развертывание стент-графта, и не требует высокой квалификации операторов.

Исследователи намерены провести одноцентровое параллельное рандомизированное исследование с двумя группами, чтобы сравнить первичную проходимость контура доступа через 6 месяцев после вмешательства (ACPP) сиролимусовой DCB по сравнению со стент-графтом при лечении тромбированной AVG.

НАБОР Пациенты, госпитализированные по поводу тромбоза АВГ, будут обследованы, и им будет предложено зачисление, если они соответствуют критериям включения. Пациенты получат согласие, если они удовлетворяют предварительным критериям приемлемости и соглашаются участвовать в исследовании. Пациенты, перенесшие успешную тромбэктомию АВГ, включаются в исследование и рандомизируются для получения либо сиролимусового ДКБ, либо стент-графта. Пациенты, которые не подходят для исследования, будут лечиться в соответствии со стандартным протоколом больницы.

ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ Тромболизис AVG будет проводиться в соответствии со стандартным протоколом больницы. Вкратце, антеградная и ретроградная сосудистая оболочка будет помещена в тромбированную АВГ под ультразвуковым контролем. Тромболитические агенты будут доставлены в тромбированную АВГ через сосудистые оболочки или катетеры. Виновный венозный стеноз будет лечиться с использованием простого баллона для ангиопластики, а тромб внутри AVG мацерируется с использованием того же баллона для ангиопластики. При необходимости артериальную пробку удаляют баллоном Фогарти 5,5 Fr. После успешного тромболизиса AVG будет задокументировано количество и расположение поражений в контуре диализа. После успешного тромболизиса и адекватной ангиопластики соединения ВВ (определяемого как остаточный стеноз <30% после лечения при номинальном давлении разрыва баллона для ангиопластики) пациент будет рандомизирован для получения сиролимуса DCB или установки стент-графта в соединении ВВ. Для обеспечения адекватного контакта DCB или стент-графт должны быть такого же размера или на 1 мм больше диаметра AVG. DCB будет накачан до давления разрыва, указанного производителем. Устройство для надувания с манометром будет использоваться для надувания до заявленного производителем давления разрыва в течение 2 минут. Для пациентов, рандомизированных для стент-графта, будет использоваться простой баллон для ангиопластики того же диаметра, чтобы полностью расширить стент-графт после развертывания. После лечения с помощью DCB или стент-графта будет сделана полная графтограмма для документирования результатов. Размер используемого баллона/стента, давление надувания, количество надуваний, осложнения процедуры (если таковые имеются) и остаточный стеноз будут зарегистрированы.

ПОСЛЕПРОЦЕДУРНЫЙ ОБЗОР И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Немедленное последующее наблюдение после вмешательства

Все участники будут оцениваться физическим осмотром на наличие ощутимого, непрерывного возбуждения, как меры технического успеха. Клинический успех определяется как способность пациента пройти по крайней мере одну процедуру гемодиализа с предписанной скоростью кровотока в течение предписанной продолжительности лечения.

После вмешательства 1-месячное наблюдение

Со всеми пациентами свяжутся по телефону через 1 месяц ± 2 недели для оценки любого нежелательного явления, связанного с местом лечения, в течение 30 дней.

После вмешательства 6-месячное наблюдение

Участник возвращается в клинику для последующего наблюдения в течение 6 месяцев ± 4 недель, чтобы исследовательская группа оценила степень проходимости AVG: ощутимое, продолжительное дрожание. Диализные карты будут рассмотрены на наличие клинических признаков значительного стеноза.

После вмешательства 12-месячное наблюдение

Каждый пациент будет наблюдаться в клинике через 12 месяцев ± 4 недели наблюдения в клинике, чтобы исследовательская группа оценила показатель проходимости AVG: ощутимое, продолжительное дрожание. Диализные карты будут рассмотрены на наличие клинических признаков значительного стеноза.

Повторное вмешательство Участники, которым потребовался повторный тромболизис AVG, считаются достигшими первичной конечной точки, завершенными в исследовании и не будут заменены. Исследовательская группа будет продолжать отслеживать их прогресс до конца предполагаемого 12-месячного участия в исследовании. Отслеживание включает просмотр их медицинских карт и, при необходимости, телефонный звонок пациенту для завершения сбора данных.

Ожидаемая продолжительность исследования Общая продолжительность исследования для каждого пациента после рандомизации составит 12 месяцев. Исследование заканчивается после 12-месячного клинического наблюдения.

* Определения проходимости даны на основе стандартов отчетности SIR (Gray et al., 2003):

Проходимость целевого очага после вмешательства:

Интервал после вмешательства до следующего повторного вмешательства в месте соединения трансплантатной вены или до отказа от доступа. Чрескожное или хирургическое лечение нового артериального или венозного стеноза/окклюзии оттока (включая тромбоз доступа), которые не затрагивают или не исключают соединение вены трансплантата из контура доступа, совместимы с проходимостью поражения. Создание нового доступа, который включает соединение вены трансплантата с новой цепью доступа, также совместимо с проходимостью целевого поражения.

Первичная проходимость контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до следующего тромбоза доступа или повторного вмешательства. Он заканчивается лечением поражения в любом месте контура доступа, от артериального притока до соединения верхней полой вены и правого предсердия.

Первичная проходимость с помощью контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до тромбоза доступа или хирургического вмешательства, исключающего леченый очаг из контура доступа. Чрескожное лечение либо рестеноза/окклюзии ранее леченного поражения, либо нового стеноза/окклюзии артериального или венозного оттока (за исключением тромбоза доступа) совместимо с вспомогательной первичной проходимостью.

Вторичная проходимость контура доступа после вмешательства:

Интервал после вмешательства до хирургического удаления тромбов, ревизии или отказа от доступа. Тромболизис и чрескожная тромбэктомия совместимы со вторичной проходимостью.

^ Осложнения будут классифицироваться в соответствии с определениями малых и больших осложнений SIR (Aruny et al., 2003):

Серьезное осложнение определяется как то, что:

1. требуется терапия, незначительная госпитализация (< 48 часов),
2. требуется серьезная терапия, незапланированное повышение уровня помощи, длительная госпитализация (>48 часов),
3. приводит к необратимым неблагоприятным последствиям или
4. смерть

Незначительное осложнение - это то, что:

1. не требует терапии без последствий,
2. требует номинальной терапии без каких-либо последствий; включает ночную госпитализацию только для наблюдения.