Balon powlekany lekiem Sirolimus a stent-graft (SUSTAIN)

Przeszczep tętniczo-żylny (AVG) to chirurgicznie tworzony dostęp naczyniowy stosowany do hemodializy (HD). Hiperplazja nowej błony wewnętrznej często występuje w obrębie AVG, powodując zwężenie ograniczające przepływ i zakrzepicę. Pierwotne wskaźniki drożności AVG po utworzeniu wyniosły 58% po 6 miesiącach i 33% po 18 miesiącach. Stąd niepowodzenie dostępu naczyniowego jest częstą przyczyną hospitalizacji wśród pacjentów HD. Uszkodzeniem odpowiedzialnym za zakrzepicę AVG jest zwykle zwężenie połączenia przeszczep-żyła (GV). Badanie histopatologiczne zakrzepicy AVG wykazało maksymalny przerost neointimy w miejscu połączenia GV. Tromboliza połączona z przezskórną angioplastyką śródnaczyniową (PTA) leżącego u podstaw zwężenia jest standardem postępowania w przywracaniu funkcji zakrzepowych AVG. Pomimo powszechnej dostępności i minimalnie inwazyjnego charakteru, średnio- i długoterminowa drożność PTA w zakrzepowym AVG jest daleka od zadowalającej. Zgłoszony wskaźnik pierwotnej drożności obwodu dostępu (ACPP) zakrzepicy AVG po trombolizie w połączeniu z samą PTA wynosił tylko 23,5% po 6 miesiącach. Wynika to z faktu, że PTA jest czysto mechaniczną interwencją, która nie odnosi się do leżącego u podstaw procesu biologicznego rozrostu neointimy.

Stentgraft to rodzaj stentu naczyniowego z powłoką z ekspandowanego politetrafluoroetylenu (ePTFE). Zapewnia mechaniczne rusztowanie, które utrzymuje otwarte światło naczynia, podczas gdy powłoka ePTFE ogranicza rozrost neointimy. Skuteczność terapeutyczna stent-graftu w leczeniu zwężenia połączenia żylnego pomostu została przekonująco wykazana w kilku badaniach z randomizacją (RCT). W przypadku AVG z zakrzepicą zgłaszane wskaźniki pierwotnej drożności obwodu dostępu po 6 miesiącach od wszczepienia stentu wynosiły 34% w porównaniu z 21,8% w przypadku samej PTA. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: Update 2019 sugeruje zatem stosowanie stent-graftów zamiast samej PTA w celu leczenia klinicznie istotnego zwężenia połączenia GV w AVG w celu uzyskania lepszego 6-miesięcznego okresu po interwencji wynik. Pomimo wyższości w porównaniu z PTA w utrzymywaniu krótko- i długoterminowej drożności AVG z zakrzepicą, stent-graft jest kosztowny i może nie być odpowiedni dla wszystkich pacjentów, ponieważ może utrudnić przyszłą rewizję chirurgiczną lub utworzenie wtórnego dostępu naczyniowego w ramieniu po tej samej stronie . Ponadto rozmieszczenie stent-graftu jest trudne technicznie i wymaga wyrafinowanych umiejętności interwencyjnych w doświadczonych rękach, aby zapewnić dokładne lądowanie i zapobiec migracji.

Balon powlekany lekiem (DCB) to cewnik balonowy pokryty lekiem antyproliferacyjnym. Lek jest dostarczany bezpośrednio do ściany naczynia po napełnieniu balonu, aby zapobiec przerostowi neointimy i restenozie. Skuteczność DCB została wykazana w kilku randomizowanych badaniach kontrolowanych. Liao i wsp. wykazali, że angioplastyka za pomocą DCB spowodowała niewielką poprawę pierwotnej drożności AVG ze zwężeniem połączenia GV. Przeprowadziliśmy wcześniejsze badanie pilotażowe w celu zbadania wykonalności angioplastyki Sirolimus DCB na połączeniu GV po udanej PTA dla zakrzepniętych AVG. Nasze badanie wykazało ACPP na poziomie 55% po 6 miesiącach. To odkrycie może sugerować, że Sirolimus DCB może stanowić alternatywę dla wszczepienia stentgraftu, który jest zalecanym leczeniem. DCB są tańsze i nie będą utrudniać tworzenia wtórnych dostępów naczyniowych w przyszłości. Co więcej, angioplastyka DCB jest podobna proceduralnie do PTA z użyciem zwykłego balonika, dlatego nie jest tak trudna technicznie jak zakładanie stent-graftu i nie wymaga wysoko wykwalifikowanych operatorów.

Badacze zamierzają przeprowadzić jednoośrodkowe, 2-ramienne, równoległe, randomizowane badanie typu non-inferiority, aby porównać 6-miesięczną drożność pierwotnego obwodu dostępu po interwencji (ACPP) sirolimusu DCB w porównaniu ze stent-graftem w leczeniu AVG z zakrzepicą.

REKRUTACJA Pacjenci przyjęci do szpitala z powodu zakrzepicy AVG zostaną poddani badaniu przesiewowemu i zostaną zaoferowani włączenie do badania, jeśli spełnią kryteria włączenia. Pacjenci otrzymają zgodę, jeśli spełnią wstępne kryteria kwalifikacyjne i wyrażą zgodę na udział w badaniu. Pacjenci, u których pomyślnie wykonano trombektomię AVG, są włączani do badania i losowo przydzielani do grupy otrzymującej sirolimus DCB lub stent-graft. Pacjenci niekwalifikujący się do badania będą leczeni zgodnie ze standardowym protokołem szpitalnym.

PROCEDURA BADANIA Tromboliza AVG zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardowym protokołem szpitalnym. W skrócie, osłonki naczyniowe wsteczne i wsteczne zostaną umieszczone w zakrzepowym AVG pod kontrolą USG. Środki trombolityczne będą dostarczane do zakrzepłego AVG przez koszulki naczyniowe lub cewniki. Zwężenie żyły winnej będzie leczone przy użyciu zwykłego balonu do angioplastyki i skrzepliny w AVG macerowanej przy użyciu tego samego balonu do angioplastyki. W razie potrzeby zatyczka tętnicza zostanie usunięta przez balon Fogarty'ego 5,5 Fr. Po pomyślnej trombolizie systemu AVG zostanie udokumentowana liczba i lokalizacja zmian chorobowych w obwodzie dializacyjnym. Po skutecznej trombolizie i odpowiedniej angioplastyce połączenia GV (zdefiniowanej jako zwężenie resztkowe <30% po leczeniu przy znamionowym ciśnieniu rozrywającym balonu do angioplastyki), pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej sirolimus DCB lub wszczepionego stent-graftu w miejscu połączenia GV. Aby zapewnić odpowiedni kontakt, DCB lub stent-graft powinny mieć taką samą średnicę AVG lub być powiększone o 1 mm. DCB zostanie napompowany do podanego przez producenta ciśnienia rozrywającego. Urządzenie do napełniania z manometrem zostanie użyte do napompowania do podanego przez producenta ciśnienia rozrywającego przez 2 minuty. W przypadku pacjentów losowo przydzielonych do stent-graftu, do pełnego rozprężenia stent-graftu po rozprężeniu zostanie użyty zwykły balon angioplastyczny o tej samej średnicy. Po leczeniu DCB lub stent-graftem zostanie wykonany graftogram końcowy w celu udokumentowania wyników. Rozmiar użytego balonu/stentu, ciśnienie napełniania, liczba napełnień, powikłania procedury (jeśli wystąpiły) i zwężenie resztkowe zostaną zarejestrowane.

PRZEGLĄD PO PROCEDURZE I KONTROLA

Natychmiastowa obserwacja po interwencji

Wszyscy uczestnicy zostaną poddani badaniu fizykalnemu pod kątem obecności wyczuwalnego, ciągłego dreszczyku emocji jako miary technicznego sukcesu. Sukces kliniczny definiuje się jako zdolność pacjenta do poddania się co najmniej jednej hemodializie przy zaleconym przepływie krwi przez zalecony czas trwania leczenia.

1-miesięczna obserwacja po interwencji

Ze wszystkimi pacjentami skontaktujemy się telefonicznie po 1 miesiącu ± 2 tygodniach w celu oceny ewentualnych zdarzeń niepożądanych związanych z miejscem leczenia w ciągu 30 dni.

6-miesięczna obserwacja po interwencji

Uczestnik powraca na 6-miesięczną ± 4-tygodniową wizytę kontrolną w klinice, aby zespół badawczy ocenił wskaźnik drożności AVG: wyczuwalny, ciągły dreszczyk. Wykresy dializy zostaną sprawdzone pod kątem klinicznych wskaźników znacznego zwężenia.

12-miesięczna obserwacja po interwencji

Każdy pacjent zostanie poddany obserwacji w klinice po 12 miesiącach ± ​​4 tygodniach obserwacji w klinice w celu oceny przez zespół badawczy wskaźnika drożności AVG: wyczuwalny, ciągły dreszczyk. Wykresy dializy zostaną sprawdzone pod kątem klinicznych wskaźników znacznego zwężenia.

Ponowna interwencja Uważa się, że uczestników, którzy wymagali powtórnej trombolizy AVG, osiągnęli pierwszorzędowy punkt końcowy i ukończyli badanie, i nie zostaną zastąpieni. Zespół badawczy będzie śledził ich postępy do końca zamierzonego 12-miesięcznego udziału w badaniu. Śledzenie obejmuje przegląd jego dokumentacji medycznej, aw razie potrzeby telefon do pacjenta w celu uzupełnienia zbierania danych.

Oczekiwany czas trwania badania Całkowity czas trwania badania dla każdego pacjenta po randomizacji wyniesie 12 miesięcy. Badanie kończy się po 12-miesięcznej obserwacji klinicznej.

*Definicje drożności są zdefiniowane na podstawie standardów raportowania SIR (Gray i in., 2003):

Drożność zmiany docelowej po interwencji:

Przerwa po interwencji do następnej ponownej interwencji w miejscu połączenia żyły pomostu lub do rezygnacji z dostępu. Przezskórne lub chirurgiczne leczenie nowego zwężenia/niedrożności odpływu tętniczego lub żylnego (w tym zakrzepicy dostępu), które nie obejmuje lub wyklucza połączenie żyły przeszczepu z obwodu dostępu, jest zgodne z drożnością zmiany. Utworzenie nowego dostępu, który obejmuje połączenie żyły przeszczepu z nowym obwodem dostępu, jest również zgodne z drożnością docelowej zmiany chorobowej.

Pierwotna drożność obwodu dostępu po interwencji:

Odstęp czasu po interwencji do następnej zakrzepicy dostępu lub powtórnej interwencji. Kończy się leczeniem zmiany w dowolnym miejscu obwodu dostępu, od napływu tętniczego do połączenia żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem.

Pierwotna drożność wspomagana obwodem dostępu po interwencji:

Czas po interwencji do zakrzepicy dostępu lub interwencji chirurgicznej wykluczającej leczoną zmianę z obwodu dostępu. Przezskórne leczenie restenozy/niedrożności wcześniej leczonej zmiany lub nowego zwężenia/niedrożności odpływu tętniczego lub żylnego (z wyłączeniem zakrzepicy dostępu) jest zgodne z pierwotnym wspomaganiem drożności.

Drożność wtórnego obwodu dostępu pointerwencyjnego:

Odstęp czasu po interwencji do momentu chirurgicznego odkrzepnięcia, rewizji lub rezygnacji z dostępu. Tromboliza i trombektomia przezskórna są zgodne z drożnością wtórną.

^Powikłania zostaną sklasyfikowane zgodnie z definicjami SIR dotyczącymi drobnych lub poważnych powikłań (Aruny i in., 2003):

Poważne powikłanie definiuje się jako takie, które:

1. wymagają terapii, drobnej hospitalizacji (< 48 godzin),
2. wymagają rozległej terapii, nieplanowanego zwiększenia poziomu opieki, przedłużonej hospitalizacji (>48 godzin),
3. prowadzi do trwałych niepożądanych następstw, lub
4. śmierć

Drobna komplikacja to taka, która:

1. nie wymaga terapii bez konsekwencji,
2. wymaga nominalnej terapii bez konsekwencji; obejmuje nocny wstęp tylko na obserwację.