Balón recubierto de fármaco de sirolimus frente a injerto de stent (SUSTAIN)

El injerto arteriovenoso (AVG) es un acceso vascular creado quirúrgicamente que se utiliza para la hemodiálisis (HD). La hiperplasia neointimal ocurre con frecuencia dentro de AVG, lo que resulta en estenosis y trombosis que limitan el flujo. Las tasas de permeabilidad primaria de los AVG después de la creación fueron del 58 % a los 6 meses y del 33 % a los 18 meses. Por lo tanto, la falla del acceso vascular ha sido un motivo común de hospitalización entre los pacientes en HD. La lesión culpable en la trombosis de AVG suele ser la estenosis de la unión de la vena del injerto (GV). El examen histopatológico de AVG trombosado demostró hiperplasia neointimal máxima en la unión GV. La trombólisis combinada con angioplastia transluminal percutánea (PTA) de la estenosis subyacente ha sido el tratamiento estándar para restaurar la función de los AVG trombosados. A pesar de su amplia disponibilidad y su naturaleza mínimamente invasiva, la permeabilidad a medio y largo plazo de la ATP para la AVG trombosada está lejos de ser satisfactoria. La tasa de permeabilidad primaria del circuito de acceso informada (ACPP) de AVG trombosado después de la trombólisis combinada con PTA sola fue solo del 23,5% a los 6 meses. Esto se debe a que la PTA es una intervención puramente mecánica que no aborda el proceso biológico subyacente de la hiperplasia neointimal.

El injerto de stent es un tipo de stent vascular con revestimiento de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Proporciona un andamiaje mecánico que mantiene abierta la luz vascular, mientras que el revestimiento de ePTFE limita la hiperplasia de la neoíntima. La eficacia terapéutica del injerto de stent en el tratamiento de la estenosis de la unión de la vena del injerto se ha demostrado de manera convincente en varios ensayos controlados aleatorios (ECA). Para AVG trombosado, las tasas de permeabilidad primaria del circuito de acceso informadas a los 6 meses después de la colocación del stent fueron del 34 % en comparación con el 21,8 % con PTA sola. La Guía de práctica clínica para el acceso vascular de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI): actualización de 2019, por lo tanto, sugiere el uso de injertos de stent en lugar de PTA solo para tratar la estenosis de la unión GV clínicamente significativa en AVG para una mejor postintervención de 6 meses resultado. A pesar de su superioridad en comparación con la PTA para mantener la permeabilidad a corto y largo plazo de la AVG trombosada, la endoprótesis cubierta es costosa y puede no ser adecuada para todos los pacientes, ya que podría impedir la futura revisión quirúrgica o la creación de un acceso vascular secundario en el brazo ipsilateral. . Además, el despliegue de la endoprótesis cubierta es un desafío técnico y requiere habilidades intervencionistas refinadas en manos experimentadas para garantizar un aterrizaje preciso y evitar la migración.

El balón recubierto de fármaco (DCB) es un catéter con balón que está recubierto con un fármaco antiproliferativo. El fármaco se administra directamente a la pared del vaso al inflar el globo para prevenir la hiperplasia neointimal y la reestenosis. La eficacia de DCB se ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorios. Liao et al demostraron que la angioplastia con DCB dio como resultado una mejora modesta en la permeabilidad primaria de AVG con estenosis de la unión GV. Llevamos a cabo un estudio piloto previo para examinar la viabilidad de la angioplastia con Sirolimus DCB en la unión GV luego de una ATP exitosa para AVG trombosados. Nuestro estudio demostró una ACPP del 55% a los 6 meses. Este hallazgo podría implicar que Sirolimus DCB puede ser una opción alternativa al implante de stent, que es el tratamiento recomendado. Los DCB son más baratos y no impedirán la futura creación de accesos vasculares secundarios. Además, la angioplastia DCB es similar a la PTA con balón simple desde el punto de vista del procedimiento, por lo que no es técnicamente tan desafiante como la colocación de una endoprótesis cubierta y no requiere operadores altamente capacitados.

El objetivo de los investigadores es realizar un ensayo de no inferioridad aleatorizado paralelo de dos brazos en un solo centro para comparar la permeabilidad primaria del circuito de acceso (ACPP) de 6 meses después de la intervención de sirolimus DCB frente a la endoprótesis cubierta en el tratamiento de AVG trombosado.

RECLUTAMIENTO Los pacientes que ingresan en el hospital por AVG trombosado serán evaluados y se les ofrecerá la inscripción si cumplen con los criterios de inclusión. Los pacientes recibirán su consentimiento si cumplen los criterios preliminares de elegibilidad y aceptan participar en el estudio. Los pacientes que tienen una trombectomía exitosa del AVG se ingresan al ensayo y se aleatorizan para recibir sirolimus DCB o una endoprótesis cubierta. Los pacientes que no sean aptos para el ensayo serán tratados de acuerdo con el protocolo estándar del hospital.

PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO La trombolisis del AVG se realizará según el protocolo estándar del hospital. Brevemente, se colocará una vaina vascular anterógrada y retrógrada en el AVG trombosado bajo guía ecográfica. Los agentes trombolíticos se administrarán en el AVG trombosado a través de las vainas o catéteres vasculares. La estenosis venosa culpable se tratará con balón de angioplastia simple y el trombo dentro de la AVG macerado con el mismo balón de angioplastia. Si es necesario, se desalojará el tapón arterial con un balón Fogarty de 5,5 Fr. Luego de una trombólisis exitosa del AVG, se documentará el número y la ubicación de las lesiones dentro del circuito de diálisis. Después de una trombólisis exitosa y una angioplastia adecuada de la unión GV (definida como <30 % de estenosis residual después del tratamiento a la presión nominal de explosión del balón de angioplastia), el paciente será aleatorizado para recibir sirolimus DCB o despliegue de injerto de stent en la unión GV. Para garantizar un contacto adecuado, el DCB o el injerto de stent deben tener el mismo tamaño o un tamaño superior a 1 mm del diámetro del AVG. El DCB se inflará hasta la presión de explosión indicada por el fabricante. Se utilizará un dispositivo de inflado con un manómetro para inflar hasta la presión de explosión indicada por el fabricante durante 2 minutos. Para los pacientes que se asignan al azar a la endoprótesis cubierta, se utilizará un balón de angioplastia simple del mismo diámetro para expandir completamente la endoprótesis cubierta después del despliegue. Después del tratamiento con DCB o injerto de stent, se realizará un injertograma completo para documentar los resultados. Se registrará el tamaño del balón/stent utilizado, la presión de inflado, el número de inflados, las complicaciones del procedimiento (si las hubiere) y la estenosis residual.

REVISIÓN Y SEGUIMIENTO POST-PROCEDIMIENTO

Seguimiento Inmediato Post-intervención

Todos los participantes serán evaluados mediante un examen físico para detectar la presencia de una emoción palpable y continua como medida del éxito técnico. El éxito clínico se define como la capacidad del paciente para someterse al menos a un tratamiento de hemodiálisis con el caudal de sangre prescrito durante la duración del tratamiento prescrito.

Seguimiento de 1 mes después de la intervención

Todos los pacientes serán contactados por teléfono en 1 mes ± 2 semanas para evaluar cualquier evento adverso relacionado con el sitio de tratamiento dentro de los 30 días.

Seguimiento a los 6 meses después de la intervención

El participante regresa para un seguimiento de 6 meses ± 4 semanas en la clínica para que el equipo del estudio evalúe la tasa de permeabilidad de AVG: una emoción palpable y continua. Se revisarán los registros de diálisis para detectar indicadores clínicos de estenosis significativa.

Seguimiento a los 12 meses después de la intervención

Se realizará un seguimiento de cada paciente en la clínica a los 12 meses ± 4 semanas de seguimiento en la clínica para que el equipo del estudio evalúe la tasa de permeabilidad de AVG: una emoción palpable y continua. Se revisarán los registros de diálisis para detectar indicadores clínicos de estenosis significativa.

Reintervención Se considera que los participantes que requirieron trombólisis repetida del AVG alcanzaron el criterio de valoración principal y completaron el estudio y no serán reemplazados. El equipo del estudio continuará haciendo un seguimiento de su progreso hasta el final de la participación prevista de 12 meses en el estudio. El seguimiento incluye revisión de sus historias clínicas, y en caso de ser necesario, llamada telefónica al paciente, para completar la recolección de datos.

Duración esperada del estudio La duración total del estudio para cada paciente en el momento de la aleatorización será de 12 meses. El estudio finaliza después del seguimiento clínico de 12 meses.

*Las definiciones de permeabilidad se definen en base a los estándares de informes SIR (Gray et al., 2003):

Permeabilidad de la lesión diana posterior a la intervención:

Intervalo desde la intervención hasta la próxima reintervención en la unión de la vena del injerto o hasta que se abandone el acceso. Los tratamientos percutáneos o quirúrgicos de una nueva estenosis/oclusión del flujo arterial o venoso (incluida la trombosis del acceso) que no involucran o excluyen la unión de la vena del injerto del circuito de acceso son compatibles con la permeabilidad de la lesión. La creación de un nuevo acceso que incorpore la unión de la vena del injerto en el nuevo circuito de acceso también es compatible con la permeabilidad de la lesión diana.

Permeabilidad primaria del circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo desde la intervención hasta la siguiente trombosis del acceso o intervención repetida. Finaliza con el tratamiento de una lesión en cualquier punto del circuito de acceso, desde la afluencia arterial hasta la unión vena cava superior-aurícula derecha.

Permeabilidad primaria asistida por circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo desde la intervención hasta la trombosis del acceso o intervención quirúrgica que excluya la lesión tratada del circuito de acceso. Los tratamientos percutáneos de reestenosis/oclusión de la lesión previamente tratada o de una nueva estenosis/oclusión del flujo de salida arterial o venoso (excluyendo la trombosis del acceso) son compatibles con la permeabilidad primaria asistida.

Permeabilidad secundaria del circuito de acceso posterior a la intervención:

Intervalo tras la intervención hasta que el acceso sea desobstruido, revisado o abandonado quirúrgicamente. La trombólisis y la trombectomía percutánea son compatibles con permeabilidad secundaria.

^Las complicaciones se clasificarán según las definiciones SIR de complicaciones menores o mayores (Aruny et al., 2003):

Una complicación mayor se define como aquella que:

1. requieren terapia, hospitalización menor (< 48 horas),
2. requieren terapia mayor, aumento no planificado en el nivel de atención, hospitalización prolongada (> 48 horas),
3. conduce a secuelas adversas permanentes, o
4. muerte

Una complicación menor es aquella que:

1. no requiere terapia sin consecuencias,
2. requiere terapia nominal sin consecuencias; incluye admisión durante la noche solo para observación.