Sirolimus gyógyszerbevonatú ballon Versus Stent graft (SUSTAIN)

Az arteriovenosus graft (AVG) egy sebészileg létrehozott vaszkuláris hozzáférés, amelyet hemodialízishez (HD) használnak. A neointimális hiperplázia gyakran előfordul az AVG-n belül, ami áramlást korlátozó szűkületet és trombózist eredményez. Az AVG-k elsődleges átjárhatósági aránya a létrehozás után 58% volt 6 hónapnál és 33% 18 hónapnál. Ezért az érrendszeri hozzáférési kudarc a HD-betegek kórházi kezelésének gyakori oka. Az AVG trombózisban a hibás elváltozás általában a graft-véna (GV) junction stenosis. A trombózisos AVG hisztopatológiai vizsgálata maximális neointimális hiperpláziát mutatott ki a GV csomópontban. Az alapszűkület perkután transzluminális angioplasztikájával (PTA) kombinált trombolízis a thrombosisos AVG-k funkciójának helyreállításának standardja. Széles körben elterjedt elérhetősége és minimálisan invazív jellege ellenére a PTA közép- és hosszú távú átjárhatósága a trombózisos AVG-ben messze nem kielégítő. A csak PTA-val kombinált trombolízist követő trombózisos AVG hozzáférési áramkör elsődleges átjárhatósága (ACPP) csak 23,5% volt a 6 hónapon belül. Ennek az az oka, hogy a PTA pusztán mechanikus beavatkozás, amely nem foglalkozik a neointimális hiperplázia mögöttes biológiai folyamatával.

A stentgraft egy vaszkuláris stent, expandált politetrafluor-etilén (ePTFE) bevonattal. Mechanikus állványzatot biztosít, amely nyitva tartja a vaszkuláris lument, míg az ePTFE bevonat korlátozza a neointimális hiperpláziát. A stent graft terápiás hatékonyságát a graft véna junction stenosis kezelésében számos randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) meggyőzően igazolta. A trombózisos AVG esetében a hozzáférési áramkör elsődleges átjárhatósági aránya 6 hónappal a stentelést követően 34% volt, szemben a 21,8%-kal, amely csak PTA esetén volt. Az Országos Vesealapítvány Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update ezért a stent-graftok használatát javasolja a PTA helyett a klinikailag jelentős GV junction stenosis kezelésére AVG-ben a jobb 6 hónapos beavatkozás után eredmény. Annak ellenére, hogy a PTA-val szemben felülmúlja a trombózisos AVG rövid és hosszú távú átjárhatóságát, a stent graft drága, és nem biztos, hogy minden beteg számára megfelelő, mivel akadályozhatja a jövőbeni sebészeti revíziót vagy másodlagos vascularis hozzáférés kialakítását az azonos oldali karban. . Ezenkívül a stent graft behelyezése technikailag kihívást jelent, és kifinomult beavatkozási készségeket igényel a tapasztalt kezekben a pontos landolás biztosítása és a migráció megakadályozása érdekében.

A gyógyszerrel bevont ballon (DCB) egy ballonkatéter, amely antiproliferatív gyógyszerrel van bevonva. A gyógyszert közvetlenül az érfalba juttatják a ballon felfújásakor, hogy megakadályozzák a neointimális hiperpláziát és a resztenózist. A DCB hatékonyságát több randomizált, kontrollos vizsgálat is kimutatta. Liao és munkatársai kimutatták, hogy a DCB-vel végzett angioplasztika szerény javulást eredményezett az AVG elsődleges átjárhatóságában GV junction stenosis esetén. Korábbi kísérleti vizsgálatot végeztünk, hogy megvizsgáljuk a Sirolimus DCB angioplasztika megvalósíthatóságát a GV csomópontban a trombózisos AVG-k sikeres PTA-ját követően. Vizsgálatunk 55%-os ACPP-t mutatott 6 hónap után. Ez a megállapítás arra utalhat, hogy a Sirolimus DCB alternatív lehetőség lehet a stent graft behelyezésére, amely az ajánlott kezelés. A DCB-k olcsóbbak, és nem akadályozzák a jövőbeli másodlagos érrendszeri hozzáférést. Ezenkívül a DCB angioplasztika eljárásilag hasonló a sima ballonos PTA-hoz, így technikailag nem olyan nagy kihívást jelent, mint a stent graft beépítése, és nem igényel magasan képzett kezelőket.

A vizsgálók célja egy egyközpontú, 2 karú, párhuzamos randomizált non-inferiority vizsgálat elvégzése a sirolimus DCB és a stent graft 6 hónapos beavatkozás utáni hozzáférési áramkör elsődleges átjárhatóságának (ACPP) összehasonlítására a trombózisos AVG kezelésében.

TOborzás Azokat a betegeket, akik trombózisos AVG miatt kerülnek kórházba, kiszűrik, és felajánlják a felvételüket, ha megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A betegek beleegyezését kapják, ha megfelelnek az előzetes alkalmassági feltételeknek, és beleegyeznek a vizsgálatban való részvételbe. Azokat a betegeket, akiknél sikeres volt az AVG thrombectomiája, részt vesznek a vizsgálatban, és randomizálják, hogy szirolimusz DCB-t vagy stent graftot kapjanak. A vizsgálatra alkalmatlan betegeket a kórházi standard protokoll szerint kezelik.

VIZSGÁLATI ELJÁRÁS Az AVG trombolízisét a standard kórházi protokoll szerint kell elvégezni. Röviden, egy antegrád és retrográd vaszkuláris hüvely kerül a trombózisos AVG-be ultrahang irányítása mellett. A trombolitikus szerek az érhüvelyeken vagy katétereken keresztül kerülnek a trombózisos AVG-be. A kiváltó vénás szűkületet sima angioplasztikai ballonnal kezelik, és az AVG-n belüli trombust ugyanazzal az angioplasztikai ballonnal macerálják. Szükség esetén az artériás dugót egy 5,5Fr-os Fogarty ballon eltávolítja. Az AVG sikeres trombolízisét követően dokumentálni kell a léziók számát és elhelyezkedését a dialíziskörön belül. A sikeres trombolízis és a GV-csatlakozás megfelelő angioplasztikája után (az angioplasztikai ballon névleges felszakadási nyomása melletti kezelés után <30%-os reziduális szűkület definiálva) a beteget véletlenszerűen besorolják arra, hogy szirolimusz DCB-t vagy stent graftot helyezzenek be a GV-csatlakozásnál. A megfelelő érintkezés biztosítása érdekében a DCB-nek vagy a stent graftnak az AVG átmérőjével azonosnak vagy 1 mm-rel nagyobbnak kell lennie. A DCB a gyártó által megadott felszakítási nyomásig lesz felfújva. Egy nyomásmérővel ellátott felfújó berendezést használnak a gyártó által megadott felszakítási nyomás elérésére 2 percig. Azoknál a betegeknél, akiket randomizáltak a stent graftba, azonos átmérőjű sima angioplasztikai ballont használnak a stent graft teljes kiterjesztésére a telepítés után. A DCB-vel vagy stent grafttal végzett kezelés után egy befejező graftogram készül az eredmények dokumentálására. A rendszer rögzíti a használt ballon/stent méretét, a felfújási nyomást, a felfújások számát, az eljárás komplikációit (ha vannak) és a maradék szűkületet.

AZ ELJÁRÁS UTÁNI FELÜLVIZSGÁLAT ÉS NYOMON KÖVETÉS

Azonnali beavatkozás utáni nyomon követés

Minden résztvevőt fizikális vizsgálattal értékelnek, hogy a technikai siker mértékeként érezhető-e a folyamatos izgalom. A klinikai siker a beteg azon képessége, hogy az előírt véráramlási sebesség mellett legalább egy hemodialízis kezelésen átessen az előírt kezelés időtartama alatt.

A beavatkozás utáni 1 hónapos utánkövetés

1 hónap ± 2 hét múlva minden beteggel telefonon felvesznek kapcsolatot, hogy 30 napon belül felmérjék a kezelés helyével összefüggő nemkívánatos eseményeket.

A beavatkozás utáni 6 hónapos utánkövetés

A résztvevő 6 hónapos ± 4 hetes nyomon követésre tér vissza a klinikára, hogy a vizsgálati csoport felmérje az AVG átjárhatósági arányát: tapintható, folyamatos izgalom. A dialízis diagramokat felülvizsgálják a jelentős szűkület klinikai mutatói tekintetében.

A beavatkozás utáni 12 hónapos követés

Minden beteget 12 hónapos ± 4 hetes klinikán követnek nyomon, és a vizsgálati csoport értékeli az AVG átjárhatósági arányát: tapintható, folyamatos izgalom. A dialízis diagramokat felülvizsgálják a jelentős szűkület klinikai mutatói tekintetében.

Újrabeavatkozás Azok a résztvevők, akiknél az AVG ismételt trombolízisére volt szükség, úgy tekintendő, hogy elérték az elsődleges végpontot, és úgy tekintik, hogy befejezték a vizsgálatot, és nem helyettesítik őket. A kutatócsoport a tervezett 12 hónapos tanulmányi részvétel végéig folyamatosan nyomon követi az előrehaladásukat. A nyomon követés magában foglalja az orvosi feljegyzések áttekintését, és szükség esetén a beteg telefonhívását az adatgyűjtés befejezése érdekében.

A vizsgálat várható időtartama A véletlen besorolást követően a vizsgálat teljes időtartama minden egyes beteg esetében 12 hónap. A vizsgálat a 12 hónapos klinikai követés után ér véget.

*A szabadalom definícióit a SIR jelentési szabványok alapján határozták meg (Gray et al., 2003):

A beavatkozás utáni céllézió átjárhatósága:

Intervallum a beavatkozás után a következő ismételt beavatkozásig a graft véna találkozásánál vagy a hozzáférés megszakításáig. Az új artériás vagy vénás kiáramlási szűkület/elzáródás (beleértve a hozzáférési trombózist) perkután vagy sebészeti kezelései, amelyek nem érintik vagy nem zárják ki a graft véna csatlakozását a hozzáférési körből, összeegyeztethetők a lézió átjárhatóságával. Az új hozzáférés létrehozása, amely beépíti a graft véna csomópontját az új hozzáférési áramkörbe, szintén kompatibilis a céllézió átjárhatóságával.

A beavatkozás utáni hozzáférési áramkör elsődleges átjárhatósága:

A beavatkozást követő intervallum a következő hozzáférési trombózisig vagy ismételt beavatkozásig. A kezelés a hozzáférési körön belül bárhol, az artériás beáramlástól a felső vena cava-jobb pitvari találkozásig egy elváltozás kezelésével zárul.

A beavatkozás utáni hozzáférési áramkör által támogatott elsődleges átjárhatóság:

Intervallum a beavatkozás után a hozzáférési trombózisig vagy olyan sebészeti beavatkozásig, amely kizárja a kezelt elváltozást a hozzáférési körből. A korábban kezelt lézió resztenózisának/elzáródásának, vagy új artériás vagy vénás kiáramlási szűkületnek/elzáródásnak (kivéve hozzáférési trombózis) perkután kezelése összeegyeztethető az asszisztált elsődleges átjárhatósággal.

Beavatkozás utáni hozzáférési áramkör másodlagos átjárhatósága:

Intervallum a beavatkozás után a hozzáférés sebészi eltávolításáig, felülvizsgálatáig vagy megszüntetéséig. A trombolízis és a perkután thrombectomia kompatibilis a másodlagos átjárhatósággal.

^ A szövődményeket a kisebb vagy súlyosabb szövődmények SIR-definíciói szerint osztályozzuk (Aruny et al., 2003):

Jelentős szövődménynek minősül az, ha:

1. kezelést, kisebb kórházi kezelést igényel (< 48 óra),
2. jelentős terápiát igényel, az ellátás szintjének nem tervezett növekedése, hosszan tartó kórházi kezelés (>48 óra),
3. tartós káros következményekhez vezet, ill
4. halál

Egy kisebb szövődmény az, hogy:

1. nem igényel terápiát következmények nélkül,
2. névleges terápiát igényel következmények nélkül; csak megfigyelési célú éjszakai belépőt tartalmaz.