Ballon enrobé de médicament Sirolimus versus endoprothèse vasculaire (SUSTAIN)

La greffe artério-veineuse (AVG) est un accès vasculaire créé chirurgicalement utilisé pour l'hémodialyse (HD). L'hyperplasie néointimale survient fréquemment dans l'AVG, entraînant une sténose et une thrombose limitant le débit. Les taux de perméabilité primaire des AVG après création étaient de 58 % à 6 mois et de 33 % à 18 mois. Par conséquent, l'échec de l'accès vasculaire a été une raison fréquente d'hospitalisation chez les patients MH. La lésion responsable de la thrombose AVG est généralement la sténose de la jonction greffon-veine (GV). L'examen histopathologique d'AVG thrombosé a démontré une hyperplasie néointimale maximale à la jonction GV. La thrombolyse associée à l'angioplastie transluminale percutanée (PTA) de la sténose sous-jacente a été la norme de soins pour restaurer la fonction des AVG thrombosées. Malgré sa grande disponibilité et sa nature peu invasive, la perméabilité à moyen et à long terme de l'ATP pour l'AVG thrombosée est loin d'être satisfaisante. Le taux rapporté de perméabilité primaire du circuit d'accès (ACPP) d'AVG thrombosé suite à une thrombolyse associée à une ATP seule n'était que de 23,5 % à 6 mois. En effet, l'ATP est une intervention purement mécanique qui ne s'attaque pas au processus biologique sous-jacent de l'hyperplasie néointimale.

L'endoprothèse est un type d'endoprothèse vasculaire avec revêtement en polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE). Il fournit un échafaudage mécanique qui maintient la lumière vasculaire ouverte tandis que le revêtement en ePTFE limite l'hyperplasie néointimale. L'efficacité thérapeutique de l'endoprothèse dans le traitement de la sténose de la jonction veineuse du greffon a été démontrée de manière convaincante dans plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR). Pour l'AVG thrombosée, les taux de perméabilité primaire du circuit d'accès signalés 6 mois après la mise en place d'un stent étaient de 34 % contre 21,8 % avec l'ATP seule. Le National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update suggère donc l'utilisation d'endoprothèses de préférence à l'ATP seule pour traiter la sténose de la jonction GV cliniquement significative dans l'AVG pour une meilleure post-intervention de 6 mois résultat. Malgré sa supériorité par rapport à l'ATP dans le maintien de la perméabilité à court et à long terme de l'AVG thrombosée, l'endoprothèse est coûteuse et peut ne pas convenir à tous les patients car elle pourrait empêcher une future révision chirurgicale ou la création d'un accès vasculaire secondaire dans le bras ipsilatéral . De plus, le déploiement de l'endoprothèse est techniquement difficile et nécessite des compétences d'intervention raffinées entre des mains expérimentées pour assurer un atterrissage précis et empêcher la migration.

Le ballonnet enrobé de médicament (DCB) est un cathéter à ballonnet recouvert d'un médicament anti-prolifératif. Le médicament est délivré directement à la paroi du vaisseau lors du gonflage du ballonnet pour prévenir l'hyperplasie néo-intimale et la resténose. L'efficacité du DCB a été démontrée dans plusieurs essais contrôlés randomisés. Liao et al ont démontré que l'angioplastie avec DCB entraînait une amélioration modeste de la perméabilité primaire de l'AVG avec sténose de la jonction GV. Nous avons mené une étude pilote préalable pour examiner la faisabilité de l'angioplastie au sirolimus DCB à la jonction GV après une PTA réussie pour les AVG thrombosés. Notre étude a démontré une ACPP de 55% à 6 mois. Cette constatation pourrait impliquer que Sirolimus DCB peut être une option alternative au déploiement de l'endoprothèse qui est le traitement recommandé. Les DCB sont moins chers et n'empêcheront pas la création future d'un accès vasculaire secondaire. De plus, l'angioplastie DCB est similaire à l'ATP avec un ballonnet simple sur le plan procédural, elle n'est donc pas aussi difficile techniquement que le déploiement de l'endoprothèse et ne nécessite pas d'opérateurs hautement qualifiés.

Les chercheurs ont pour objectif de réaliser un essai de non-infériorité randomisé parallèle à 2 bras monocentrique pour comparer la perméabilité primaire du circuit d'accès post-intervention (ACPP) à 6 mois du sirolimus DCB par rapport à l'endoprothèse dans la prise en charge de l'AVG thrombosée.

RECRUTEMENT Les patients admis à l'hôpital pour AVG thrombosée seront dépistés et proposés à l'inscription s'ils répondent aux critères d'inclusion. Les patients seront acceptés s'ils remplissent les critères d'éligibilité préliminaires et acceptent de participer à l'étude. Les patients qui ont réussi une thrombectomie de l'AVG sont inscrits à l'essai et randomisés pour recevoir soit du sirolimus DCB, soit une endoprothèse. Les patients qui ne sont pas éligibles pour l'essai seront traités selon le protocole standard de l'hôpital.

PROCÉDURE DE L'ÉTUDE La thrombolyse de l'AVG sera réalisée selon le protocole standard de l'hôpital. Brièvement, une gaine vasculaire antérograde et rétrograde sera placée dans l'AVG thrombosée sous contrôle échographique. Les agents thrombolytiques seront délivrés dans l'AVG thrombosé via les gaines vasculaires ou les cathéters. La sténose veineuse coupable sera traitée à l'aide d'un ballon d'angioplastie simple et d'un thrombus dans l'AVG macéré à l'aide du même ballon d'angioplastie. Si nécessaire, le bouchon artériel sera délogé par un ballon Fogarty de 5,5 Fr. Après une thrombolyse réussie de l'AVG, le nombre et l'emplacement des lésions dans le circuit de dialyse seront documentés. Après une thrombolyse réussie et une angioplastie adéquate de la jonction GV (définie comme une sténose résiduelle < 30 % après traitement à la pression d'éclatement nominale du ballonnet d'angioplastie), le patient sera randomisé pour recevoir soit le sirolimus DCB, soit le déploiement d'une endoprothèse à la jonction GV. Pour assurer un contact adéquat, le DCB ou l'endoprothèse doit être identique ou surdimensionné de 1 mm par rapport au diamètre de l'AVG. Le DCB sera gonflé jusqu'à la pression d'éclatement indiquée par le fabricant. Un dispositif de gonflage avec un manomètre sera utilisé pour gonfler jusqu'à la pression d'éclatement indiquée par les fabricants pendant une durée de 2 minutes. Pour les patients randomisés pour recevoir une endoprothèse, un ballonnet d'angioplastie simple de même diamètre sera utilisé pour étendre complètement l'endoprothèse après le déploiement. Après le traitement avec DCB ou endoprothèse, un greffogramme d'achèvement sera effectué pour documenter les résultats. La taille du ballonnet/endoprothèse utilisé, la pression de gonflage, le nombre de gonflages, les complications de la procédure (le cas échéant) et la sténose résiduelle seront enregistrés.

EXAMEN ET SUIVI APRÈS LA PROCÉDURE

Suivi post-intervention immédiat

Tous les participants seront évalués par un examen physique pour la présence d'un frisson palpable et continu comme mesure du succès technique. Le succès clinique est défini comme la capacité du patient à subir au moins un traitement d'hémodialyse au débit sanguin prescrit pendant la durée de traitement prescrite.

Suivi post-intervention à 1 mois

Tous les patients seront contactés par téléphone à 1 mois ± 2 semaines pour évaluer tout événement indésirable lié au site de traitement dans les 30 jours.

Suivi post-intervention de 6 mois

Le participant revient pour un suivi de 6 mois ± 4 semaines à la clinique pour être évalué par l'équipe de l'étude pour le taux de perméabilité de l'AVG : un frisson palpable et continu. Les dossiers de dialyse seront examinés pour les indicateurs cliniques de sténose significative.

Suivi post-intervention de 12 mois

Chaque patient sera suivi en clinique à 12 mois ± 4 semaines de suivi en clinique pour être évalué par l'équipe d'étude pour le taux de perméabilité de l'AVG : un frisson palpable et continu. Les dossiers de dialyse seront examinés pour les indicateurs cliniques de sténose significative.

Réintervention Les participants qui ont nécessité une thrombolyse répétée de l'AVG sont considérés comme ayant atteint le critère d'évaluation principal et réputés avoir terminé l'étude et ne seront pas remplacés. L'équipe de l'étude continuera à suivre leurs progrès jusqu'à la fin de la participation à l'étude prévue de 12 mois. Le suivi comprend l'examen de leurs dossiers médicaux, et si nécessaire, un appel téléphonique au patient, pour compléter la collecte de données.

Durée prévue de l'étude La durée totale de l'étude pour chaque patient lors de la randomisation sera de 12 mois. L'étude se termine après le suivi clinique de 12 mois.

*Les définitions de la perméabilité sont définies sur la base des normes de rapport SIR (Gray et al., 2003) :

Perméabilité de la lésion cible après intervention :

Intervalle après l'intervention jusqu'à la prochaine réintervention à la jonction veineuse du greffon ou jusqu'à l'abandon de l'accès. Les traitements percutanés ou chirurgicaux d'une nouvelle sténose/occlusion artérielle ou veineuse (y compris la thrombose d'accès) qui n'impliquent pas ou n'excluent pas la jonction veineuse du greffon du circuit d'accès sont compatibles avec la perméabilité de la lésion. La création d'un nouvel accès qui intègre la jonction veineuse du greffon dans le nouveau circuit d'accès est également compatible avec la perméabilité de la lésion cible.

Perméabilité primaire du circuit d'accès post-intervention :

Intervalle suivant l'intervention jusqu'à la prochaine thrombose d'accès ou intervention répétée. Il se termine par le traitement d'une lésion n'importe où dans le circuit d'accès, de l'afflux artériel à la jonction veine cave supérieure-oreillette droite.

Perméabilité primaire assistée par circuit d'accès post-intervention :

Intervalle après l'intervention jusqu'à la thrombose d'accès ou l'intervention chirurgicale qui exclut la lésion traitée du circuit d'accès. Les traitements percutanés de la resténose/occlusion de la lésion précédemment traitée ou d'une nouvelle sténose/occlusion artérielle ou veineuse (hors thrombose d'accès) sont compatibles avec la perméabilité primaire assistée.

Perméabilité secondaire du circuit d'accès post-intervention :

Intervalle après l'intervention jusqu'à ce que l'accès soit chirurgicalement décoagulé, révisé ou abandonné. La thrombolyse et la thrombectomie percutanée sont compatibles avec la perméabilité secondaire.

^ Les complications seront classées selon les définitions SIR des complications mineures ou majeures (Aruny et al., 2003) :

Une complication majeure est définie comme une complication qui :

1. nécessitent un traitement, une hospitalisation mineure (< 48 heures),
2. nécessitent un traitement majeur, une augmentation non planifiée du niveau de soins, une hospitalisation prolongée (> 48 heures),
3. entraîne des séquelles permanentes, ou
4. décès

Une complication mineure est celle qui :

1. ne nécessite aucune thérapie sans conséquence,
2. nécessite une thérapie nominale sans conséquence ; comprend l'admission d'une nuit pour observation uniquement.