Sirolimus läkemedelsbelagd ballong kontra stentgraft (SUSTAIN)

Arteriovenöst transplantat (AVG) är en kirurgiskt skapad vaskulär åtkomst som används för hemodialys (HD). Neointimal hyperplasi förekommer ofta inom AVG, vilket resulterar i flödesbegränsande stenos och trombos. Den primära öppenhetsgraden för AVG efter skapande var 58 % vid 6 månader och 33 % vid 18 månader. Följaktligen har vaskulär tillgångssvikt varit en vanlig orsak till sjukhusvistelse bland HD-patienter. Den skyldige lesionen i AVG-trombos är vanligtvis graft-ven (GV) junction stenos. Histopatologisk undersökning av tromboserad AVG visade maximal neointimal hyperplasi vid GV-övergången. Trombolys i kombination med perkutan transluminal angioplastik (PTA) av underliggande stenos har varit standarden på vården för att återställa funktionen hos tromboserade AVG. Trots dess utbredda tillgänglighet och minimalt invasiva natur är PTA:s medellång och långvariga patentskydd för tromboserad AVG långt ifrån tillfredsställande. Den rapporterade ACPP-frekvensen för tromboserad AVG efter trombolys i kombination med enbart PTA var endast 23,5 % efter 6 månader. Detta beror på att PTA är en rent mekanisk intervention som inte tar itu med den underliggande biologiska processen med neointimal hyperplasi.

Stentgraft är en typ av vaskulär stent med expanderad polytetrafluoretylen (ePTFE) beläggning. Den ger en mekanisk ställning som håller vaskulär lumen öppen medan ePTFE-beläggningen begränsar neointimal hyperplasi. Den terapeutiska effekten av stentgraft vid behandling av transplantatvensövergångsstenos har påvisats på ett övertygande sätt i flera randomiserade kontrollerade studier (RCT). För tromboserad AVG var den rapporterade primära öppenhetsfrekvensen för åtkomstkretsen 6 månader efter stenting 34 % jämfört med 21,8 % med enbart PTA. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Uppdatering föreslår därför användningen av stentgraft framför PTA enbart för att behandla kliniskt signifikant GV-övergångsstenos i AVG för en bättre 6-månaders efterintervention resultat. Trots sin överlägsenhet jämfört med PTA när det gäller att upprätthålla den kort- och långvariga öppenheten för tromboserat AVG, är stentgraft dyrt och kanske inte lämpligt för alla patienter eftersom det kan hindra framtida kirurgisk revision eller skapande av en sekundär vaskulär åtkomst i den ipsilaterala armen . Dessutom är utplaceringen av stentgraft tekniskt utmanande och kräver förfinade interventionsfärdigheter i erfarna händer för att säkerställa korrekt landning och förhindra migration.

Drug-coated balloon (DCB) är en ballongkateter som är belagd med ett antiproliferativt läkemedel. Läkemedlet levereras direkt till kärlväggen vid ballonguppblåsning för att förhindra neointimal hyperplasi och restenos. Effekten av DCB har visats i flera randomiserade kontrollerade studier. Liao et al visade att angioplastik med DCB resulterade i en blygsam förbättring av primär öppenhet av AVG med GV-övergångsstenos. Vi genomförde en tidigare pilotstudie för att undersöka genomförbarheten av Sirolimus DCB-angioplastik vid GV-övergången efter framgångsrik PTA för tromboserade AVG. Vår studie visade en ACPP på 55% efter 6 månader. Detta fynd kan antyda att Sirolimus DCB kan vara ett alternativ till stentgraft, vilket är den rekommenderade behandlingen. DCB är billigare och kommer inte att hindra framtida skapande av sekundär vaskulär tillgång. Dessutom liknar DCB-angioplastik PTA med vanlig ballongprocedurmässigt, så det är inte så tekniskt utmanande som stenttransplantation och kräver inte mycket skickliga operatörer.

Utredarna strävar efter att utföra en 2-armars parallell randomiserad non-inferioritetsstudie för att jämföra den 6-månaders post-intervention access circuit primary patency (ACPP) för sirolimus DCB kontra stentgraft vid behandling av tromboserad AVG.

REKRYTERING Patienter som är inlagda på sjukhuset för tromboserad AVG kommer att screenas och erbjudas inskrivning om de uppfyller inklusionskriterierna. Patienter kommer att godkännas om de uppfyller de preliminära behörighetskriterierna och samtycker till att delta i studien. Patienter som genomgått framgångsrik trombektomi av AVG deltar i prövningen och randomiseras till antingen sirolimus DCB eller stentgraft. Patienter som är olämpliga för prövningen kommer att behandlas enligt sjukhusets standardprotokoll.

STUDIEPROCEDUR Trombolys av AVG kommer att utföras enligt sjukhusets standardprotokoll. Kortfattat kommer en antegrad och retrograd vaskulär mantel att placeras i den tromboserade AVG under ultraljudsledning. Trombolytiska medel kommer att levereras till den tromboserade AVG-en via de vaskulära höljena eller katetrarna. Den skyldige venös stenos kommer att behandlas med vanlig angioplastikballong och tromb inom AVG macererad med samma angioplastikballong. Om det behövs kommer artärpluggen att lossas av en 5,5 Fr Fogarty-ballong. Efter framgångsrik trombolys av AVG kommer antalet och lokaliseringen av lesioner i dialyskretsen att dokumenteras. Efter framgångsrik trombolys och adekvat angioplastik av GV-övergången (definierad som <30 % återstående stenos efter behandling vid nominellt sprängtryck av angioplastikballongen), kommer patienten att randomiseras till att antingen få sirolimus DCB eller utplacering av stentgraft vid GV-övergången. För att säkerställa adekvat kontakt bör DCB eller stentgraft vara av samma eller överdimensionerade med 1 mm diametern på AVG. DCB kommer att blåsas upp till tillverkarens angivna sprängtryck. En uppblåsningsanordning med en tryckmätare kommer att användas för att blåsa upp till tillverkarens angivna sprängtryck under en varaktighet av 2 minuter. För patienter som är randomiserade till stentgraft, kommer en vanlig angioplastikballong med samma diameter att användas för att helt expandera stentgraftet efter utplacering. Efter behandling med DCB eller stentgraft kommer ett kompletteringsgraftogram att göras för att dokumentera resultaten. Storleken på ballongen/stenten som används, uppblåsningstrycket, antalet uppblåsningar, procedurkomplikationer (om några) och kvarvarande stenos kommer att registreras.

GRANSKNING OCH UPPFÖLJNING EFTER PROCEDUR

Omedelbar uppföljning efter ingripande

Alla deltagare kommer att bedömas genom fysisk undersökning för närvaron av en påtaglig, kontinuerlig spänning som ett mått på teknisk framgång. Klinisk framgång definieras som patientens förmåga att genomgå minst en hemodialysbehandling vid den föreskrivna blodflödeshastigheten under den föreskrivna behandlingstiden.

Efter intervention 1 månads uppföljning

Alla patienter kommer att kontaktas via telefon efter 1 månad ± 2 veckor för att bedöma eventuella behandlingsplatsrelaterade biverkningar inom 30 dagar.

Efter intervention 6 månaders uppföljning

Deltagaren återvänder för en 6-månaders ± 4 veckors uppföljning på kliniken för att bedömas av studieteamet för öppenhetsgraden för AVG: en påtaglig, kontinuerlig spänning. Dialysdiagram kommer att granskas för kliniska indikatorer på signifikant stenos.

Efter intervention 12 månaders uppföljning

Varje patient kommer att följas upp på kliniken vid 12-månaders ± 4 veckors uppföljning på kliniken för att bedömas av studieteamet för öppenhetsgraden för AVG: en påtaglig, kontinuerlig spänning. Dialysdiagram kommer att granskas för kliniska indikatorer på signifikant stenos.

Återintervention Deltagare som behövde upprepad trombolys av AVG anses ha nått primär endpoint och anses ha slutfört studien och kommer inte att ersättas. Studieteamet kommer att fortsätta att följa sina framsteg till slutet av avsett 12-månaders studiedeltagande. Spårningen inkluderar genomgång av deras journaler och vid behov telefonsamtal till patienten för att slutföra datainsamlingen.

Förväntad studietid Den totala studietiden för varje patient vid randomisering kommer att vara 12 månader. Studien avslutas efter 12 månaders klinikuppföljning.

*Patensdefinitioner definieras utifrån SIR-rapporteringsstandarder (Gray et al., 2003):

Post-intervention mål lesion öppenhet:

Intervall efter intervention till nästa återingrepp vid transplantatvensövergång eller tills åtkomsten överges. Perkutan eller kirurgisk behandling av en ny arteriell eller venös utflödesstenos/ocklusion (inklusive åtkomsttrombos) som inte involverar eller utesluter transplantatvensövergången från åtkomstkretsen är kompatibla med lesionens öppenhet. Skapandet av ny access som införlivar transplantatvensövergången i den nya accesskretsen är också kompatibelt med målskadans öppenhet.

Primär patency för åtkomstkrets efter intervention:

Intervall efter intervention till nästa åtkomsttrombos eller upprepad intervention. Det slutar med behandling av en lesion var som helst inom accesskretsen, från det arteriella inflödet till den övre hålvenen-höger förmaksövergången.

Post-intervention access krets assisterad primär patency:

Intervall efter intervention fram till accesstrombos eller kirurgiskt ingrepp som utesluter den behandlade lesionen från accesskretsen. Perkutan behandling av antingen restenos/ocklusion av den tidigare behandlade lesionen eller en ny arteriell eller venös utflödesstenos/ocklusion (exklusive accesstrombos) är förenliga med assisterad primär patency.

Sekundär patens för åtkomstkrets efter intervention:

Intervall efter intervention tills åtkomsten är kirurgiskt avkoagulerad, reviderad eller övergiven. Trombolys och perkutan trombektomi är förenliga med sekundär öppenhet.

^Komplikationer kommer att kategoriseras enligt SIR-definitioner av mindre eller större komplikationer (Aruny et al., 2003):

En större komplikation definieras som en som:

1. kräver terapi, mindre sjukhusvistelse (< 48 timmar),
2. kräver omfattande terapi, oplanerad ökning av vårdnivån, långvarig sjukhusvistelse (>48 timmar),
3. leder till bestående negativa följdsjukdomar, eller
4. död

En mindre komplikation är en som:

1. kräver ingen terapi utan konsekvens,
2. kräver nominell terapi utan konsekvens; inkluderar övernattning endast för observation.