Sirolimus medikamentbelagt ballong versus stentgraft (SUSTAIN)

Arteriovenøs graft (AVG) er en kirurgisk opprettet vaskulær tilgang som brukes til hemodialyse (HD). Neointimal hyperplasi forekommer ofte innenfor AVG, noe som resulterer i strømningsbegrensende stenose og trombose. Den primære åpenhetsraten for AVG-er etter opprettelse var 58 % etter 6 måneder og 33 % etter 18 måneder. Derfor har vaskulær tilgangssvikt vært en vanlig årsak til sykehusinnleggelse blant HS-pasienter. Den skyldige lesjonen i AVG-trombose er vanligvis graft-vene (GV) junction stenose. Histopatologisk undersøkelse av trombosert AVG viste maksimal neointimal hyperplasi ved GV-krysset. Trombolyse kombinert med perkutan transluminal angioplastikk (PTA) av underliggende stenose har vært standarden for omsorg for å gjenopprette funksjonen til tromboserte AVG. Til tross for dens utbredte tilgjengelighet og minimalt invasive natur, er mellom- og langtidsåpenheten til PTA for trombosert AVG langt fra tilfredsstillende. Den rapporterte tilgangskretsen primær patency (ACPP) rate av trombosert AVG etter trombolyse kombinert med PTA alene var bare 23,5 % etter 6 måneder. Dette er fordi PTA er et rent mekanisk inngrep som ikke adresserer den underliggende biologiske prosessen med neointimal hyperplasi.

Stentgraft er en type vaskulær stent med ekspandert polytetrafluoretylen (ePTFE) belegg. Det gir mekanisk stillas som holder vaskulær lumen åpen mens ePTFE-belegget begrenser neointimal hyperplasi. Den terapeutiske effekten av stentgraft i behandlingen av graftvene-junction stenose er overbevisende demonstrert i flere randomiserte kontrollerte studier (RCT). For trombosert AVG var den rapporterte tilgangskretsens primære åpenhet ved 6 måneder etter stenting 34 % sammenlignet med 21,8 % med PTA alene. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update foreslår derfor bruk av stentgrafts fremfor PTA alene for å behandle klinisk signifikant GV-junction stenose i AVG for en bedre 6-måneders postintervensjon utfall. Til tross for sin overlegenhet sammenlignet med PTA når det gjelder å opprettholde kort- og langsiktig åpenhet til trombosert AVG, er stentgraft kostbart og er kanskje ikke egnet for alle pasienter, da det kan hindre fremtidig kirurgisk revisjon eller opprettelse av en sekundær vaskulær tilgang i den ipsilaterale armen . Videre er utplasseringen av stentgraft teknisk utfordrende og krever raffinerte intervensjonsferdigheter i erfarne hender for å sikre nøyaktig landing og forhindre migrasjon.

Drug-coated balloon (DCB) er et ballongkateter som er belagt med et anti-proliferativt medikament. Medikamentet leveres direkte til karveggen ved ballongoppblåsing for å forhindre neointimal hyperplasi og restenose. Effekten av DCB er vist i flere randomiserte kontrollerte studier. Liao et al demonstrerte at angioplastikk med DCB resulterte i en beskjeden forbedring i primær åpenhet av AVG med GV-junction stenose. Vi gjennomførte en tidligere pilotstudie for å undersøke gjennomførbarheten av Sirolimus DCB angioplastikk ved GV-krysset etter vellykket PTA for tromboserte AVG. Vår studie viste en ACPP på 55 % etter 6 måneder. Dette funnet kan antyde at Sirolimus DCB kan være et alternativ til utplassering av stentgraft, som er den anbefalte behandlingen. DCB-er er billigere og vil ikke hindre fremtidig dannelse av sekundær vaskulær tilgang. Videre ligner DCB angioplastikk PTA med vanlig ballong prosedyremessig, og er derfor ikke så teknisk utfordrende som stentgraftutplassering og krever ikke dyktige operatører.

Etterforskerne tar sikte på å utføre en enkeltsenter 2-arms parallell randomisert non-inferioritetsstudie for å sammenligne den 6-måneders post-intervention access circuit primary patency (ACPP) av sirolimus DCB versus stentgraft i behandlingen av trombosert AVG.

REKRUTTERING Pasienter som er innlagt på sykehus for trombosert AVG vil bli screenet og tilbudt innmelding dersom de oppfyller inklusjonskriteriene. Pasienter vil få samtykke dersom de oppfyller de foreløpige kvalifikasjonskriteriene og samtykker i å delta i studien. Pasienter som har vellykket trombektomi av AVG blir deltatt i studien og randomisert til å motta enten sirolimus DCB eller stentgraft. Pasienter som ikke er egnet for forsøket vil bli behandlet i henhold til sykehusets standardprotokoll.

STUDIEPROSEDYRE Trombolyse av AVG vil bli utført i henhold til standard sykehusprotokoll. Kort fortalt vil en antegrad og retrograd vaskulær kappe plasseres i den tromboserte AVG under ultralydveiledning. Trombolytiske midler vil bli levert inn i den tromboserte AVG via de vaskulære kappene eller katetrene. Den skyldige venøse stenosen vil bli behandlet med vanlig angioplastikkballong og trombe i AVG maserert med samme angioplastikkballong. Om nødvendig vil arteriepluggen bli løsnet av en 5,5 Fr Fogarty-ballong. Etter vellykket trombolyse av AVG vil antallet og plasseringen av lesjoner i dialysekretsen bli dokumentert. Etter vellykket trombolyse og adekvat angioplastikk av GV-krysset (definert som <30 % gjenværende stenose etter behandling ved nominelt sprengningstrykk av angioplastikkballongen), vil pasienten bli randomisert til enten å motta sirolimus DCB eller stentgraftutplassering ved GV-krysset. For å sikre tilstrekkelig kontakt, bør DCB eller stentgraft være av samme eller overdimensjonert med 1 mm diameteren til AVG. DCB vil blåses opp til produsentens oppgitte sprengningstrykk. En oppblåsingsanordning med trykkmåler vil bli brukt for å blåse opp til produsentens oppgitte sprengtrykk i en varighet på 2 minutter. For pasienter som er randomisert til stentgraft, vil en vanlig angioplastikkballong med samme diameter bli brukt for å utvide stentgraftet fullt ut etter utplassering. Etter behandling med DCB eller stentgraft vil det bli gjort et kompletteringsgraftogram for å dokumentere resultatene. Størrelsen på ballongen/stenten som brukes, oppblåsingstrykket, antall oppblåsninger, prosedyrekomplikasjoner (hvis noen) og gjenværende stenose vil bli registrert.

ETTERPROSEDYREGJENNOMGANG OG OPPFØLGING

Umiddelbar oppfølging etter intervensjon

Alle deltakere vil bli vurdert ved fysisk undersøkelse for tilstedeværelsen av en følbar, kontinuerlig spenning som et mål på teknisk suksess. Klinisk suksess er definert som pasientens evne til å gjennomgå minst én hemodialysebehandling med den foreskrevne blodstrømningshastigheten i den foreskrevne behandlingsvarigheten.

Etter intervensjon 1 måneds oppfølging

Alle pasienter vil bli kontaktet via telefon etter 1 måned ± 2 uker for å vurdere for eventuelle behandlingsstedsrelaterte bivirkninger innen 30 dager.

Etter intervensjon 6 måneders oppfølging

Deltakeren kommer tilbake for en 6-måneders ± 4 ukers oppfølging i klinikken for å bli vurdert av studieteamet for åpenhetsraten til AVG: en palpabel, kontinuerlig spenning. Dialysediagrammer vil bli gjennomgått for kliniske indikatorer på signifikant stenose.

Etter intervensjon 12 måneders oppfølging

Hver pasient vil bli fulgt opp i klinikken ved 12-måneders ± 4 ukers oppfølging i klinikken for å bli vurdert av studieteamet for åpenhetsraten til AVG: en palpabel, kontinuerlig spenning. Dialysediagrammer vil bli gjennomgått for kliniske indikatorer på signifikant stenose.

Reintervensjon Deltakere som trengte gjentatt trombolyse av AVG anses å ha nådd primært endepunkt og anses å ha fullført studien og vil ikke bli erstattet. Studieteamet vil fortsette å spore fremgangen deres frem til slutten av tiltenkt 12-måneders studiedeltakelse. Sporingen inkluderer gjennomgang av journalene deres, og om nødvendig telefon til pasienten for å fullføre datainnsamlingen.

Forventet varighet av studien Den totale varigheten av studien for hver pasient ved randomisering vil være 12 måneder. Studien avsluttes etter 12 måneders klinikkoppfølging.

*Patentsdefinisjoner er definert basert på SIR-rapporteringsstandarder (Gray et al., 2003):

Post-intervensjon mållesjon åpenhet:

Intervall etter intervensjon til neste re-intervensjon ved graftvenekryss eller til tilgangen er forlatt. Perkutane eller kirurgiske behandlinger av en ny arteriell eller venøs utstrømningsstenose/okklusjon (inkludert tilgangstrombose) som ikke involverer eller ekskluderer transplantatveneovergangen fra tilgangskretsen, er kompatible med lesjons åpenhet. Opprettelsen av ny tilgang som inkorporerer graftvenekrysset i den nye tilgangskretsen er også kompatibel med mållesjons åpenhet.

Primær patens for tilgangskrets etter intervensjon:

Intervall etter intervensjon til neste tilgangstrombose eller gjentatt intervensjon. Det ender med behandling av en lesjon hvor som helst i tilgangskretsen, fra arteriell innstrømning til superior vena cava-høyre atrieforbindelse.

Etter-intervensjon tilgang krets assistert primær patency:

Intervall etter intervensjon frem til tilgangstrombose eller kirurgisk inngrep som utelukker den behandlede lesjonen fra tilgangskretsen. Perkutan behandling av enten restenose/okklusjon av den tidligere behandlede lesjonen eller en ny arteriell eller venøs utstrømningsstenose/okklusjon (unntatt tilgangstrombose) er forenlig med assistert primær patency.

Sekundær patens for tilgangskrets etter intervensjon:

Intervall etter intervensjon til tilgangen er kirurgisk avklottert, revidert eller forlatt. Trombolyse og perkutan trombektomi er forenlig med sekundær åpenhet.

^Komplikasjoner vil bli kategorisert i henhold til SIR-definisjoner av mindre eller større komplikasjoner (Aruny et al., 2003):

En stor komplikasjon er definert som en som:

1. krever terapi, mindre sykehusinnleggelse (< 48 timer),
2. krever omfattende terapi, uplanlagt økning i behandlingsnivået, forlenget sykehusinnleggelse (>48 timer),
3. fører til varige uønskede følgetilstander, eller
4. død

En mindre komplikasjon er en som:

1. krever ingen terapi uten konsekvens,
2. krever nominell terapi uten konsekvens; inkluderer overnatting kun for observasjon.