Pitkäaikainen opioidihoito krooniseen ei-syöpäkipuun: riskit ja hyödyt

Krooninen kipu kärsii lähes 20 prosentista Ruotsin väestöstä. Tuki- ja liikuntaelimistön kipu ja psykiatriset häiriöt ovat kroonisia sairauksia, jotka maksavat eniten Ruotsin terveydenhuollon työkyvyttömyysvakuutuksissa ja terveydenhuoltojärjestelmissä. Nykytietämyksen mukaan kroonista kipua ylläpitävät hermoston muutokset sekä psykologiset ja sosiaaliset tekijät.

Opioidien tiedetään olevan tehokkaita akuutin ja leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa, ja ne voivat olla välttämättömiä syöpäkivun lievittävässä hoidossa. Toisaalta pitkäkestoiseen opioidihoitoon liittyy useita riskejä, kuten opioidiriippuvuuden ja opioidikäyttöhäiriön (OUD) kehittyminen ja muut opioideihin liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien ennenaikainen kuolema. Kliiniset kokemukset, kvalitatiiviset ja kvantitatiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että jotkin kroonista kipua sairastavat henkilöt hyötyvät pitkäaikaisesta opioidihoidosta kliinisesti merkittävän kivun lievityksen kannalta, mutta negatiivisia sivuvaikutuksia on vain vähän. Todisteet toiminnallisten tulosten ja terveyteen liittyvän elämänlaadun muutoksista ovat kuitenkin epäselviä. Siksi pitkäaikaisen opioidihoidon rooli kroonisissa kiputiloissa on edelleen kiistanalainen ja joskus kiistanalainen.

Toisin kuin Yhdysvalloissa vakiintunut opioidiepidemia, reseptimääräisten opioidien käytöstä Ruotsissa tiedetään vain vähän ja miten se on kehittynyt viimeisen vuosikymmenen aikana. Opioidien vuosireseptimäärä ei juurikaan muuttunut vuosina 2006-2017, mutta opioidien valinnassa tapahtui merkittäviä muutoksia, kun vahvojen opioidien, kuten oksikodonin ja morfiinin, määrä lisääntyi. Hyvin vähän tiedetään, mihin kliinisiin seurauksiin tämä muutos voi johtaa.

U-PAIN-kohorttitutkimuksen tavoitteena on tutkia määrätyn opioidien käytön malleja, pitkäaikaisen opioidihoidon haittavaikutusten riskejä ja pitkäaikaisen opioidihoidon hyötyjä tulevassa kliinisessä kohortissa.

Tutkimuksen tavoitteena on täydentää kroonisen kivun kannalta merkityksellisten osallistujien laaja bio-psykososiaalinen karakterisointi. Tutkimukseen osallistuneita seurataan yli 5 vuoden ajan opioidien käyttötapojen ja opioidien käyttöhäiriöiden ennustavien tekijöiden, työkyvyn, kivun vaikeusasteen ja häiriötekijöiden sekä terveyteen liittyvän elämänlaadun selvittämiseksi.

Osallistujat luokitellaan lähtötilanteessa 4 ryhmään opioidien nykyisen käytön perusteella:

1. Ei käyttöä
2. Lyhytaikainen tai ajoittainen käyttö Kriteerit: lyhytaikainen käyttö, joka määritellään opioidien säännölliseksi käytöksi alle 3 kuukauden ajan tai ajoittaiseksi käytöksi annosteluksi enintään 10 päivää/kuukausi (aikavälistä riippumatta).
3. Pitkäaikainen käyttö pienillä tai kohtalaisilla annoksilla Kriteerit: opioidien käyttö yli 3 kuukautta, yli 10 päivää/kk ja keskimääräinen vuorokausiannos < 40 mg (oraalinen morfiinimilligramma-annos (MEE) määritellään pieneksi annokseksi). Keskimääräinen päiväannos 40-100 mg MEE määritellään suureksi annokseksi.
4. Pitkäaikainen käyttö suurilla annoksilla Kriteerit: opioidien käyttö > 3 kuukautta. Yli 100 mg MEE.

Kohorttitutkimuksen tärkeimmät tutkimuskysymykset ovat:

1. Mikä on ominaista potilaille, joilla ei ollut opioidien käytön häiriötä lähtötilanteessa verrattuna potilaisiin, joilla oli vastaavasti lievä, keskivaikea tai vaikea opioidien käyttöhäiriö lähtötilanteessa?

2. Mitkä muuttujat ennustavat heidän tulevaisuuttaan:

   1. Opioidien käytön ja päihdehäiriön mallit?
   2. Työkyky, toimintahäiriö, elämänlaatu ja kipu?

Mahdollisia ennustajia ja yhteismuuttujia ovat: (1) yksilölliset tekijät ja demografiset muuttujat (2) kivun ominaisuudet, (3) psyykkinen rinnakkaissairaus ja alttius OUD:lle, (3) kognitiivis-käyttäytymismuuttujat ja (4) fyysinen toiminta.

Tavoitteena on tunnistaa tärkeimmät ennustajat kustakin ryhmästä ja yhdistää ne lopulliseksi malliksi, jolla on paras istuvuus.

Opioidien käyttötapoja koskevia neljää ryhmää verrataan tilastollisesti keskeisten tulosten (opioidien käytön häiriöt, työkyky, aktiivisuushäiriöt, kipu ja HQoL) perusteella t-testeillä ja khin neliötesteillä. Logistisia regressioanalyysejä sovelletaan opioidien käytön, OUD:n, työkyvyn, toimintahäiriöiden ja kivun ennustajien tutkimukseen. Riippuvat muuttujat, esim. OUD/no OUD regressoidaan hypoteettisiin ennustajiin, jotka on ryhmitelty aiemmin kuvatulla tavalla, jotta saadaan lopullinen malli, joka sisältää tärkeimmät ennustajat kustakin muuttujaryhmästä. Monimuuttujaregressiomalleja tarkastellaan jatkuville riippuville muuttujille.

Lisäksi tämä kliininen kohortti on avoin muille tutkimuksille eettisen tarkastelun jälkeen, eli kohortti on ainutlaatuinen ja voisi edistää tämän populaation ymmärtämistä, joten sen pitäisi olla avoin lisätutkimukselle.