Långvarig opioidterapi vid kronisk icke-cancersmärta: risker och fördelar

Kronisk smärta drabbar nästan 20 % av den svenska befolkningen. Smärta från rörelseapparaten tillsammans med psykiatriska besvär är de kroniska tillstånd som kostar mest för den svenska sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Nuvarande kunskap tyder på att kronisk smärta upprätthålls av förändringar i nervsystemet tillsammans med psykologiska och sociala faktorer.

Opioider är kända för att vara effektiva vid akut och postoperativ smärta och kan vara oumbärliga vid palliativ behandling av cancersmärta. Långvarig opioidterapi å andra sidan är associerad med flera risker, t.ex. utveckling av opioidberoende och opioidanvändningsstörning (OUD) och andra opioidrelaterade komplikationer inklusive för tidig död. Klinisk erfarenhet, kvalitativ och kvantitativ forskning tyder på att vissa individer med kronisk smärta drar nytta av långvarig opioidbehandling när det gäller kliniskt signifikant smärtlindring med endast en låg nivå av negativa biverkningar. Bevisen på förändringar i funktionella resultat och hälsorelaterad livskvalitet är dock tvetydiga. Därför är rollen av långvarig opioidterapi vid kroniska smärttillstånd fortfarande omdiskuterad och ibland kontroversiell.

I motsats till den väletablerade opioidepidemin i USA är lite känt om användningen av förskrivna opioider i Sverige, och hur detta har utvecklats under det senaste decenniet. Den årliga prevalensen av opioidförskrivning förändrades inte mycket under 2006-2017, men det skedde betydande förändringar i valet av opioider, med en ökning av starka opioider, t.ex. oxikodon och morfin. Mycket lite är känt om vilka kliniska konsekvenser denna förändring kan leda till.

U-PAIN-kohortstudien syftar till att undersöka mönster för ordinerad opioidanvändning, risker för biverkningar av långvarig opioidterapi och fördelar med långvarig opioidterapi, i en prospektiv klinisk kohort.

Studien syftar till att slutföra en bred bio-psyko-social karakterisering av deltagarna relevant för kronisk smärta. Studiedeltagarna följs under 5 år för att studera banor för mönster av opioidanvändning, och prediktiva faktorer för opioidanvändningsstörning, arbetsförmåga, smärtans svårighetsgrad och störningar samt hälsorelaterad livskvalitet.

Vid baslinjen kommer deltagarna att klassificeras i 4 grupper baserat på deras nuvarande användning av opioider:

1. Ingen användning
2. Kriterier för kortvarig eller intermittent användning: kortvarig användning definieras som regelbunden användning av opioider under < 3 månader eller intermittent användning som dosering upp till 10 dagar/månader (oberoende av tidsram).
3. Långtidsanvändning med låga till måttliga doser Kriterier: användning av opioider i mer > 3 månader, mer än 10 dagar/månad och genomsnittlig daglig dos < 40 mg (oral morfin milligram ekvivalentdos (MEE) definierad som låg dos. Genomsnittlig daglig dos 40-100 mg MEE definierad som hög dos.
4. Långtidsanvändning med höga doser Kriterier: användning av opioider i > 3 månader. Mer än 100 mg MEE.

Huvudsakliga forskningsfrågor för kohortstudien är:

1. Vad kännetecknar patienter utan opioidanvändningsstörning vid baslinjen jämfört med patienter med mild, måttlig eller svår opioidanvändningsstörning vid baslinjen?

2. Vilka variabler förutsäger deras framtid:

   1. Mönster för opioidanvändning och missbruksstörning?
   2. Arbetsförmåga, aktivitetsstörningar, livskvalitet och smärta?

Potentiella prediktorer och kovariater inkluderar: (1) Individuella faktorer och demografiska variabler (2) Smärtegenskaper, (3) Psykiatrisk komorbiditet och känslighet för OUD, (3) Kognitiva beteendevariabler och (4) Fysisk funktion.

Målet är att identifiera de mest framträdande prediktorerna från varje grupp och kombinera dem till en slutlig modell med den bästa passformen.

De fyra grupperna som gäller mönster för opioidanvändning kommer att statistiskt jämföras med avseende på nyckelresultat vid baslinjen (störningar av opioidanvändning, arbetsförmåga, aktivitetsstörningar, smärta och HQoL)) med hjälp av t-tester och chi-kvadrat-tester. Logistiska regressionsanalyser kommer att tillämpas för studiet av prediktorer för opioidanvändning, OUD, arbetsförmåga, aktivitetsinterferens och smärta. De beroende variablerna, t.ex. OUD/ingen OUD kommer att regresseras mot hypotetiska prediktorer, grupperade som beskrivits tidigare, för att sluta med en slutlig modell som inkluderar de mest framträdande prediktorerna från varje grupp av variabler. Multivariata regressionsmodeller kommer att övervägas för kontinuerligt beroende variabler.

Dessutom kommer denna kliniska kohort att vara öppen för andra studier efter etisk granskning, dvs kohorten är unik och kan bidra till ytterligare förståelse för denna population och bör därför vara öppen för vidare forskning.