Yhden vs. kaksoispyloromyotomian tulosten vertailu gastropareesin satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa (COMET-GP)

Gastropareesi on krooninen mahalaukun sairaus, joka hidastaa mahalaukun tyhjenemistä ilman stenoosia. Se on krooninen mahalaukun motiliteettimuutos, joka johtaa mahalaukun tyhjenemisen viivästymiseen. Se on alidiagnosoitu tila. Esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 3 % Yhdysvalloissa (keski-ikä 37,7 vuotta, F:M-suhde 4:1). Se on pääasiassa idiopaattinen tila; sen voi kuitenkin aiheuttaa myös diabetes mellitus ja leikkauksen jälkeiset tilat, kuten fundoplikaatio, vagotomia, bariatrinen leikkaus ja esofagectomia. Harvemmin sairauksien, kuten infektion jälkeisen gastropareesin, neurologisten tai autoimmuunisairauksien vuoksi. Gastropareesin kliinisiä oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, varhainen kylläisyyden tunne, aterian jälkeinen kylläisyys, turvotus, röyhtäily ja epämukavuus ylävatsassa. Gastropareesin kardinaalioireiden indeksi (GCSI) on luotettava, toistettava ja pätevä instrumentti oireiden vakavuuden mittaamiseen potilailla, joilla on gastropareesi. Se perustuu kolmeen ala-asteikkoon (aterian jälkeinen kylläisyys / varhainen kylläisyyden tunne - 4 kohtaa; pahoinvointi / oksentelu - 3 kohtaa; turvotus - 2 kohtaa), ja jokainen kohta vaihtelee välillä 0 (ei mitään) - 5 (vakava). GCSI ei ole diagnostinen työkalu, mutta se auttaa mittaamaan taudin vakavuutta ja hoidon jälkeistä paranemista. Vaikka gastropareesin esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana, hallinta on edelleen haastavaa. Potilaille, joilla on lieviä oireita, voidaan ohjata ruokavalion muutoksiin yhdistettynä lääketieteelliseen prokinetiikkahoitoon, erityisesti metoklopramidiin. Reaktio prokinetiikkaan kuitenkin heikkenee ajan myötä. Lisäksi näillä lääkkeillä on sivuvaikutuksia, kuten ekstrapyramidaalisia oireita ja amenorreaa. Kirurgisia lähestymistapoja on ehdotettu; kuitenkin näiden toimenpiteiden invasiivinen luonne ja alhainen kliinisen onnistumisen aste ovat tehneet niistä vähemmän edullisia. Endoskooppisia interventioita on myös kuvattu, mukaan lukien botuliinitoksiinin intrapylorinen injektio, endoskooppinen gastrojejunostomia ja transpylorinen stentointi. Mahalaukun per-oraalinen endoskooppinen myotomia voidaan harkita potilaille, joilla on refraktäärinen (pysyvät oireet yli 6 kuukauden ajan, jotka eivät kestä lääkehoitoa) ja vaikea gastropareesi, joka perustuu GCSI:ään > 2. Vuonna 2013 tehtiin ensimmäinen ihmisen mahalaukun per-oraalinen endoskooppinen myotomia (G-POEM). Se sai inspiraationsa peroraalisesta endoskooppisesta myotomiatekniikasta, jossa on samanlainen dissektiomenetelmä, joka mahdollistaa pyloromyotomian. G-POEM:n tekniset vaiheet sisältävät limakalvon viillon noin 5 cm:n päässä pyloruksesta ja pääsyn luomisen submukosaaliselle tasolle sen jälkeen, kun tasot on irrotettu injektoimalla nostoliuosta; submukosaalisen tunnelin luominen dissektiotekniikalla pohjukaissuolen sipuliin asti ja pyloruksen paljastaminen; limakalvon pinnan eheyden tarkistaminen; pyloromyotomia ja limakalvoläpän sulkeminen useilla endoklippeillä. Yksittäispyloromyotomiaryhmässä selektiivinen pyöreä pyloromyotomia suoritetaan kello 6 tai 7 asennossa pylorisen renkaan tunnistamisen jälkeen. Kaksoispyloromyotomiaryhmässä tehdään toinen valikoiva leikkaus kello 4 tai 5 asennossa, jotta kahden pyloromyotomian välinen etäisyys pysyy vähintään 1 cm.

Vain yhdessä retrospektiivisessä tapauskontrolloidussa tutkimuksessa verrataan yksittäistä ja kaksinkertaista pyloromyotomiaa G-POEM:ssä refraktaarisen gastropareesin suhteen. Se osoitti korkeamman kliinisen vasteen kaksoispyloromyotomialla verrattuna yksittäiseen pyloromyotomiaan 3–6 kuukauden seurantajaksolla.

Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa pyrimme vertailemaan kliinisiä tuloksia ja yksittäisen ja kaksoispyloromyotomian tehokkuutta G-POEM:ssä refraktaarisen ja vaikean gastropareesin hoidossa. Tulevia koehenkilöitä lähestytään tutkimukseen osallistumisen suhteen joko pre-endoskopiakäynnin aikana tai vähän ennen heidän suunniteltua endoskopiaa. Jälkimmäisessä tapauksessa tulevaa kohdetta lähestytään vastaanoton aikana ja ennen kuin hänet tuodaan taakse toimenpidettä varten. Mahdollisia koehenkilöitä lähestytään ennen toimenpidettä edeltävän lääkityksen antamista. Tutkimus selitetään yksityiskohtaisesti ja jos mahdollinen osallistuja suostuu, otetaan tietoinen suostumuslomake - HIPAA Research Authorization.

Mahdolliset koehenkilöt satunnaistetaan yhteen kahdesta tutkimusryhmästä: Yksittäinen pyloromyotomia vs. kaksinkertainen pyloromyotomia G-POEM käyttäen tietokoneella luotua satunnaissekvenssiä (valmisteli UAMS Biostatistics -ryhmä), joka sijoitetaan suljetuissa kirjekuorissa. Kirjekuoret toimitetaan tietoisen suostumuslomakkeen mukana, ja ne avataan sen jälkeen, kun potilailta on saatu tietoinen suostumus ryhmämääräyksen määrittämiseksi. Potilas avaa kirjekuoren ja ojentaa sen toimenpiteen suorittavalle endoskopistille.

Kun koehenkilöt on satunnaistettu, niille suoritetaan suunniteltu endoskooppinen toimenpide suunnitellusti.

Potilaita seurataan klinikalla 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden (yksi vuosi) toimenpiteen jälkeen rutiinihoitoa kohti.