Az egyszeri és a kettős pyloromyotomia eredményeinek összehasonlítása gasztroparesis véletlenszerű, kontrollált vizsgálata esetén (COMET-GP)

A gasztroparesis a gyomor krónikus betegsége, amely szűkület nélkül késlelteti a gyomorürülést. Ez a gyomor mozgékonyságának krónikus megváltozása, amely a gyomor kiürülésének késleltetéséhez vezet. Ez egy aluldiagnosztizált állapot. A prevalenciát körülbelül 3%-ra becsülik az Egyesült Államokban (átlagéletkor 37,7 év, az F:M arány 4:1). Főleg idiopátiás állapot; azonban diabetes mellitus és műtét utáni állapotok is okozhatják, mint például a fundoplikáció, a vagotómia, a bariátriai műtét és a nyelőcső eltávolítása. Ritkábban olyan állapotok miatt, mint a fertőzés utáni gastroparesis, neurológiai vagy autoimmun betegségek. A gastroparesis klinikai tünetei közé tartozik az émelygés, hányás, korai jóllakottság, étkezés utáni teltségérzet, puffadás, böfögés és a felső hasi diszkomfort. A gastroparesis kardinális tünetek indexe (GCSI) megbízható, reprodukálható és érvényes eszköz a tünetek súlyosságának mérésére gastroparesisben szenvedő betegeknél. Három alskálán alapul (étkezés utáni teltség/korai jóllakottság – 4 tétel; hányinger/hányás – 3 tétel; puffadás – 2 tétel), és mindegyik tétel 0-tól (nincs) 5-ig (súlyos) terjed. A GCSI nem diagnosztikai eszköz, de hasznos a betegség súlyosságának és a kezelés utáni javulásának mérésében. Bár a gastroparesis gyakorisága jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedben, a kezelés még mindig kihívást jelent. Az enyhe tünetekkel rendelkező betegek étrend-módosításra utalhatók prokinetikus gyógyszeres kezeléssel, különösen metoklopramiddal. A prokinetikára adott válasz azonban idővel csökken. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek mellékhatásai is vannak, például extrapiramidális tünetek és amenorrhoea. Sebészeti megközelítéseket javasoltak; azonban ezen eljárások invazív jellege és a klinikai siker alacsony aránya kedvezőtlenebbé tette őket. Endoszkópos beavatkozásokat is leírtak, beleértve a botulinum toxin intrapylorus injekcióját, az endoszkópos gastrojejunostomiát és a transzpylorus stentelést. Azoknál a betegeknél, akiknél refrakter (>6 hónapig fennálló, gyógyszeres kezelésre nem reagáló tünetek) és GCSI > 2 alapján súlyos gastroparesisben szenved, megfontolható a gyomor perorális endoszkópos myotomia. 2013-ban végezték el az első humán gyomor per-orális endoszkópos myotomiát (G-POEM). A perorális endoszkópos myotomia ihlette, hasonló disszekciós módszerrel, amely lehetővé teszi a pyloromyotomiát. A G-POEM technikai lépései közé tartozik a nyálkahártya bemetszése a pylorustól kb. 5 cm-re, a nyálkahártya alatti síkhoz való hozzáférés létrehozásával, miután a síkokat emelőoldat befecskendezésével leválasztották; a nyálkahártya alatti alagút létrehozása disszekciós technikával a duodenális bulbig és a pylorus exponálása; a nyálkahártya felületének integritásának ellenőrzése; pyloromyotomia és a nyálkahártya lebeny zárása több endoklippel. Az egyszeres pyloromyotomiás csoportban a pylorus gyűrű azonosítása után 6 vagy 7 órai pozícióban szelektív körkörös pyloromyotomiát végeznek. A kettős pyloromyotomia csoportjában egy újabb szelektív vágást végeznek a 4 vagy 5 órai pozícióban, hogy legalább 1 cm legyen a két pyloromyotomia között.

Csak egy retrospektív eset-kontrollos vizsgálat hasonlítja össze a G-POEM-ben végzett egyszeri és kettős pyloromyotomiát a refrakter gastroparesis miatt. A 3-6 hónapos követési időszakban magasabb klinikai válaszarányt mutatott kettős pyloromyotomia esetén, mint az egyszeri pyloromyotomia esetén.

Ebben a randomizált, kontrollált, prospektív multicentrikus vizsgálatban az a célunk, hogy összehasonlítsuk a klinikai eredményeket és az egyszeri és kettős pyloromyotomia hatékonyságát a G-POEM-ben refrakter és súlyos gastroparesis esetén. A leendő alanyokat megkeresik a vizsgálatba való bevonással kapcsolatban vagy egy preendoszkópos vizit során, vagy röviddel a tervezett endoszkópos eljárásuk előtt. Ha ez utóbbi, akkor a leendő alanyt megkeresik a felvétel során, és mielőtt visszahoznák az eljáráshoz. A leendő alanyokat az eljárás előtti gyógyszeres kezelés előtt megkeresik. A vizsgálatot részletesen elmagyarázzák, és ha a leendő résztvevő beleegyezik, egy tájékozott beleegyezési űrlapot – HIPAA kutatási engedélyt – vesznek fel.

A leendő alanyokat véletlenszerűen besorolják a következő két vizsgálati csoport egyikébe: Egyszeri pyloromyotomia vs. kettős pyloromyotomia G-POEM számítógéppel generált véletlenszerű szekvenciával (amelyet az UAMS Biostatistics csoport készített), amelyet lezárt borítékokba helyeznek. A borítékokat a tájékozott beleegyező nyilatkozathoz mellékeljük, és a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezését követően nyitjuk fel a csoportbeosztás meghatározásához. A páciens felnyitja a borítékot, és átadja az eljárást végző endoszkóposnak.

A véletlen besorolást követően az alanyok a tervezett endoszkópos eljáráson esnek át a tervek szerint.

Az alanyokat az eljárás után 3 hónap, 6 hónap és 12 hónap (egy év) elteltével nyomon követik a klinikán, rutin ápolásonként.