Vergelijking van resultaten voor enkelvoudige versus dubbele pyloromyotomie voor gastroparese, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (COMET-GP)

Gastroparese is een chronische maagziekte die een vertraagde maaglediging zonder stenose veroorzaakt. Het is een chronische verandering van de maagmotiliteit die leidt tot een vertraging in het ledigen van de maag. Het is een ondergediagnosticeerde aandoening. De prevalentie wordt geschat op ongeveer 3% in de Verenigde Staten (gemiddelde leeftijd van 37,7 jaar, met een F:M-verhouding van 4:1). Het is voornamelijk een idiopathische aandoening; het kan echter ook worden veroorzaakt door diabetes mellitus en postoperatieve aandoeningen, zoals fundoplicatie, vagotomie, bariatrische chirurgie en slokdarmresectie. Minder vaak door aandoeningen zoals postinfectieuze gastro-parese, neurologische of auto-immuunziekten. De klinische symptomen van gastroparese omvatten misselijkheid, braken, vroege verzadiging, postprandiale volheid, een opgeblazen gevoel, oprispingen en ongemak in de bovenbuik. De gastroparese kardinale symptomenindex (GCSI) is een betrouwbaar, reproduceerbaar en valide instrument voor het meten van de ernst van de symptomen bij patiënten met gastroparese. Het is gebaseerd op drie subschalen (postprandiale volheid/vroege verzadiging – 4 items; misselijkheid/braken – 3 items; opgeblazen gevoel – 2 items), en elk item varieert van 0 (geen) tot 5 (ernstig). GCSI is geen diagnostisch hulpmiddel, maar het is nuttig om de ernst van de ziekte en de verbetering na de behandeling te meten. Hoewel de prevalentie van gastroparese de afgelopen tien jaar aanzienlijk is toegenomen, is de behandeling nog steeds een uitdaging. Patiënten met milde symptomen kunnen worden doorverwezen voor dieetaanpassingen in combinatie met medische therapie met prokinetica, vooral metoclopramide. De respons op prokinetiek neemt echter in de loop van de tijd af. Bovendien hebben deze medicijnen bijwerkingen, zoals extrapiramidale symptomen en amenorroe. Er zijn chirurgische benaderingen voorgesteld; De invasieve aard van deze procedures en het lage klinische succes hebben ze echter minder gunstig gemaakt. Endoscopische interventies zijn ook beschreven, waaronder intrapylorische injectie van botulinumtoxine, endoscopische gastrojejunostomie en transpylorische stentplaatsing. Voor patiënten met refractaire (aanhoudende symptomen >6 maanden ongevoelig voor medische therapie) en ernstige gastroparese op basis van GCSI > 2 kan per-orale endoscopische maagmyotomie worden overwogen. In 2013 werd de eerste per-orale endoscopische myotomie (G-POEM) bij mensen uitgevoerd. Het is geïnspireerd op de per-orale endoscopische myotomietechniek, met een vergelijkbare dissectiemethode, die pylomyotomie mogelijk maakt. De technische stappen van G-POEM omvatten een incisie in het slijmvlies op ongeveer 5 cm van de pylorus, waarbij toegang tot het submucosale vlak wordt gecreëerd na het losmaken van de vlakken door injectie van een liftoplossing; creatie van de submucosale tunnel met dissectietechniek tot aan de duodenumbulb en blootleggen van de pylorus; verificatie van de integriteit van het slijmvliesoppervlak; pylomyotomie en sluiting van de slijmvliesflap met meerdere endoclips. In de enkele pylomyotomiegroep wordt een selectieve circulaire pylomyotomie uitgevoerd op de 6- of 7-uurpositie na identificatie van de pylorusring. In de dubbele pylomyotomiegroep wordt nog een selectieve snede uitgevoerd op de 4- of 5-uurpositie om minimaal 1 cm tussen de twee pyloromyotomieën te houden.

Slechts één retrospectief gevalgecontroleerd onderzoek vergelijkt enkele versus dubbele pylomyotomie bij G-POEM voor refractaire gastroparese. Het vertoonde een hoger klinisch responspercentage bij dubbele pylomyotomie in vergelijking met enkele pylomyotomie in een follow-upperiode van 3 tot 6 maanden.

In deze gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve multicenter studie willen we de klinische resultaten en de werkzaamheid van enkele versus dubbele pylomyotomie in G-POEM voor refractaire en ernstige gastroparese vergelijken. Potentiële proefpersonen zullen worden benaderd met betrekking tot deelname aan het onderzoek, hetzij tijdens een pre-endoscopiebezoek, hetzij kort vóór hun geplande endoscopieprocedure. In dat laatste geval wordt de kandidaat benaderd tijdens de intake en voordat hij naar de achtergrond wordt gebracht voor de procedure. De potentiële proefpersonen zullen worden benaderd voordat medicatie voorafgaand aan de procedure wordt toegediend. Het onderzoek zal in detail worden uitgelegd en, als de potentiële deelnemer ermee instemt, zal een formulier voor geïnformeerde toestemming - HIPAA-onderzoeksautorisatie worden afgenomen.

Toekomstige proefpersonen zullen worden gerandomiseerd in een van de twee studiegroepen: enkele pyloromyotomie versus dubbele pyloromyotomie G-POEM met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige reeks (opgesteld door de UAMS Biostatistics-groep) die in verzegelde enveloppen zal worden geplaatst. De enveloppen die bij het geïnformeerde toestemmingsformulier worden gevoegd, worden geopend na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de patiënten om hun groepsopdracht te bepalen. De patiënt opent de envelop en overhandigt deze aan de endoscopist die de procedure uitvoert.

Eenmaal gerandomiseerd, zullen de proefpersonen hun geplande endoscopische procedure ondergaan zoals gepland.

De proefpersonen zullen 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden (een jaar) na de procedure in de kliniek worden gevolgd volgens de gebruikelijke zorg.