Vergleich der Ergebnisse der einfachen vs. doppelten Pyloromyotomie für die randomisierte kontrollierte Studie zur Gastroparese (COMET-GP)

Gastroparese ist eine chronische Erkrankung des Magens, die zu einer verzögerten Magenentleerung ohne Stenose führt. Es handelt sich um eine chronische Veränderung der Magenmotilität, die zu einer Verzögerung der Magenentleerung führt. Es handelt sich um eine unterdiagnostizierte Erkrankung. Die Prävalenz wird in den Vereinigten Staaten auf etwa 3 % geschätzt (Durchschnittsalter 37,7 Jahre, mit einem F:M-Verhältnis von 4:1). Es handelt sich hauptsächlich um eine idiopathische Erkrankung; Es kann jedoch auch durch Diabetes mellitus und postoperative Erkrankungen wie Fundoplicatio, Vagotomie, bariatrische Chirurgie und Ösophagektomie verursacht werden. Seltener durch Erkrankungen wie postinfektiöse Gastroparese, neurologische oder Autoimmunerkrankungen. Zu den klinischen Symptomen einer Gastroparese gehören Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, postprandiales Völlegefühl, Blähungen, Aufstoßen und Beschwerden im Oberbauch. Der Gastroparese-Kardinalsymptomindex (GCSI) ist ein zuverlässiges, reproduzierbares und valides Instrument zur Messung der Symptomschwere bei Patienten mit Gastroparese. Sie basiert auf drei Unterskalen (postprandiales Völlegefühl/frühes Sättigungsgefühl – 4 Punkte; Übelkeit/Erbrechen – 3 Punkte; Blähungen – 2 Punkte), und jeder Punkt reicht von 0 (keine) bis 5 (schwerwiegend). GCSI ist kein diagnostisches Instrument, aber es ist hilfreich, die Schwere der Erkrankung und die Verbesserung nach der Behandlung zu messen. Obwohl die Prävalenz der Gastroparese im letzten Jahrzehnt erheblich zugenommen hat, ist die Behandlung immer noch eine Herausforderung. Patienten mit leichten Symptomen können zu einer Ernährungsumstellung in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie mit Prokinetika, insbesondere Metoclopramid, überwiesen werden. Allerdings nimmt die Reaktion auf Prokinetika mit der Zeit ab. Darüber hinaus haben diese Medikamente Nebenwirkungen wie extrapyramidale Symptome und Amenorrhoe. Chirurgische Ansätze wurden vorgeschlagen; Der invasive Charakter dieser Verfahren und die geringe klinische Erfolgsquote haben sie jedoch weniger günstig gemacht. Endoskopische Eingriffe wurden ebenfalls beschrieben, darunter die intrapylorische Injektion von Botulinumtoxin, die endoskopische Gastrojejunostomie und die transpylorische Stentimplantation. Bei Patienten mit refraktärer (anhaltende Symptome für >6 Monate, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen) und schwerer Gastroparese basierend auf einem GCSI > 2 kann eine perorale endoskopische Myotomie des Magens in Betracht gezogen werden. Im Jahr 2013 wurde die erste perorale endoskopische Myotomie des menschlichen Magens (G-POEM) durchgeführt. Es wurde von der Technik der peroralen endoskopischen Myotomie mit einer ähnlichen Dissektionsmethode inspiriert, die eine Pyloromyotomie ermöglicht. Die technischen Schritte von G-POEM umfassen einen Schleimhautschnitt etwa 5 cm vom Pylorus entfernt mit der Schaffung eines Zugangs zur Submukosaebene nach Ablösung der Ebenen durch Injektion einer Hebelösung; Anlage des submukösen Tunnels mit Präparationstechnik bis zum Bulbus duodeni und Freilegung des Pylorus; Überprüfung der Integrität der Schleimhautoberfläche; Pyloromyotomie und Verschluss des Schleimhautlappens mit mehreren Endoclips. In der Gruppe mit einzelner Pyloromyotomie wird nach Identifizierung des Pylorusrings eine selektive kreisförmige Pyloromyotomie in der 6- oder 7-Uhr-Position durchgeführt. In der Gruppe mit doppelter Pyloromyotomie wird ein weiterer selektiver Schnitt in der 4- oder 5-Uhr-Position durchgeführt, um einen Abstand von mindestens 1 cm zwischen den beiden Pyloromyotomien einzuhalten.

Nur eine retrospektive fallkontrollierte Studie vergleicht die einfache mit der doppelten Pyloromyotomie bei G-POEM bei refraktärer Gastroparese. Es zeigte sich eine höhere klinische Ansprechrate bei der doppelten Pyloromyotomie im Vergleich zur einfachen Pyloromyotomie in einem Nachbeobachtungszeitraum von 3 bis 6 Monaten.

In dieser randomisierten, kontrollierten, prospektiven, multizentrischen Studie wollen wir die klinischen Ergebnisse und die Wirksamkeit einer einzelnen gegenüber einer doppelten Pyloromyotomie bei G-POEM bei refraktärer und schwerer Gastroparese vergleichen. Potenzielle Probanden werden bezüglich der Aufnahme in die Studie entweder während eines Besuchs vor der Endoskopie oder kurz vor ihrem geplanten Endoskopieverfahren angesprochen. Im letzteren Fall wird der potenzielle Proband während der Aufnahme angesprochen und bevor er für den Eingriff nach hinten gebracht wird. Die potenziellen Probanden werden angesprochen, bevor Medikamente vor dem Eingriff verabreicht werden. Die Studie wird im Detail erklärt und, wenn der potenzielle Teilnehmer zustimmt, wird eine Einverständniserklärung (HIPAA-Forschungsgenehmigung) eingeholt.

Potenzielle Probanden werden in eine von zwei Studiengruppen randomisiert: Einzelpyloromyotomie vs. Doppelpyloromyotomie G-POEM unter Verwendung einer computergenerierten Zufallssequenz (vorbereitet von der UAMS-Biostatistikgruppe), die in versiegelten Umschlägen platziert wird. Die Umschläge werden dem Einverständnisformular beigefügt und nach Einholung der Einverständniserklärung der Patienten geöffnet, um ihre Gruppenzuordnung festzulegen. Der Patient öffnet den Umschlag und übergibt ihn dem Endoskopiker, der den Eingriff durchführt.

Nach der Randomisierung werden die Probanden wie geplant ihrem geplanten endoskopischen Eingriff unterzogen.

Die Probanden werden in der Klinik 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate (ein Jahr) nach dem Eingriff gemäß Routinepflege nachuntersucht.