Confronto dei risultati della piloromiotomia singola vs doppia per la gastroparesi, studio randomizzato e controllato (COMET-GP)

La gastroparesi è una malattia cronica dello stomaco che provoca uno svuotamento gastrico ritardato senza stenosi. È un'alterazione cronica della motilità gastrica che porta ad un ritardo nello svuotamento dello stomaco. È una condizione sottodiagnosticata. La prevalenza è stimata intorno al 3% negli Stati Uniti (età media di 37,7 anni, con un rapporto F:M di 4:1. È principalmente una condizione idiopatica; tuttavia, può anche essere causato dal diabete mellito e da condizioni post-chirurgiche, come fundoplicatio, vagotomia, chirurgia bariatrica ed esofagectomia. Meno frequentemente da condizioni come gastroparesi post-infettiva, malattie neurologiche o autoimmuni. I sintomi clinici della gastroparesi comprendono nausea, vomito, sazietà precoce, pienezza post-prandiale, gonfiore, eruttazione e fastidio addominale superiore. L’indice dei sintomi cardinali della gastroparesi (GCSI) è uno strumento affidabile, riproducibile e valido per misurare la gravità dei sintomi nei pazienti con gastroparesi. Si basa su tre sottoscale (pienezza post-prandiale/sazietà precoce-4 elementi; nausea/vomito-3 elementi; gonfiore-2 elementi), e ciascun elemento varia da 0 (nessuno) a 5 (grave). La GCSI non è uno strumento diagnostico, ma è utile per misurare la gravità della malattia e il miglioramento post-trattamento. Sebbene la prevalenza della gastroparesi sia aumentata in modo significativo negli ultimi dieci anni, la gestione è ancora difficile. I pazienti con sintomi lievi possono essere indirizzati a modifiche dietetiche abbinate a terapia medica con procinetici, in particolare metoclopramide. Tuttavia, la risposta ai procinetici diminuisce nel tempo. Inoltre, questi farmaci hanno effetti collaterali, come sintomi extrapiramidali e amenorrea. Sono stati proposti approcci chirurgici; tuttavia, la natura invasiva di tali procedure e il basso tasso di successo clinico le hanno rese meno favorevoli. Sono stati descritti anche interventi endoscopici, tra cui l'iniezione intra-pilorica di tossina botulinica, la gastrodigiunostomia endoscopica e lo stent transpilorico. Per i pazienti con gastroparesi refrattaria (sintomi persistenti per > 6 mesi refrattari alla terapia medica) e grave basata su GCSI > 2, può essere presa in considerazione la miotomia endoscopica gastrica perorale. Nel 2013 è stata eseguita la prima miotomia endoscopica gastrica per via orale umana (G-POEM). È stato ispirato dalla tecnica della miotomia endoscopica perorale, con un metodo di dissezione simile, che consente la piloromiotomia. Gli step tecnici di G-POEM prevedono l'incisione della mucosa a circa 5 cm dal piloro con creazione di accesso al piano sottomucoso previo distacco dei piani mediante iniezione di soluzione liftante; creazione del tunnel sottomucoso con tecnica di dissezione fino al bulbo duodenale ed esposizione del piloro; verifica dell'integrità della superficie mucosa; piloromiotomia e chiusura del lembo mucoso con endoclip multipli. Nel gruppo di piloromiotomia singola, viene eseguita una piloromiotomia circolare selettiva nella posizione delle ore 6 o 7 dopo aver identificato l'anello pilorico. Nel gruppo della doppia piloromiotomia, viene eseguito un altro taglio selettivo a ore 4 o 5 per mantenere almeno 1 cm tra le due piloromiotomie.

Solo uno studio retrospettivo caso-controllo confronta la piloromiotomia singola con quella doppia al G-POEM per la gastroparesi refrattaria. Ha mostrato un tasso di risposta clinica più elevato con la doppia piloromiotomia rispetto alla piloromiotomia singola in un periodo di follow-up da 3 a 6 mesi.

In questo studio multicentrico prospettico randomizzato e controllato, miriamo a confrontare i risultati clinici e l'efficacia della piloromiotomia singola rispetto a quella doppia in G-POEM per la gastroparesi refrattaria e grave. I potenziali soggetti verranno contattati per quanto riguarda l'inclusione nello studio durante una visita pre-endoscopica o poco prima della procedura endoscopica pianificata. In quest'ultimo caso, il potenziale soggetto verrà avvicinato durante l'assunzione e prima di essere portato sul retro per la procedura. I potenziali soggetti verranno avvicinati prima che venga somministrato qualsiasi farmaco pre-procedura. Lo studio verrà spiegato in dettaglio e, se il potenziale partecipante è d'accordo, verrà preso un modulo di consenso informato: autorizzazione alla ricerca HIPAA.

I potenziali soggetti verranno randomizzati in uno dei due gruppi di studio: piloromiotomia singola vs doppia piloromiotomia G-POEM utilizzando una sequenza casuale generata dal computer (preparata dal gruppo di biostatistica UAMS) che verrà inserita in buste sigillate. Le buste che accompagneranno il modulo di consenso informato verranno aperte dopo aver ottenuto il consenso informato dei pazienti per determinarne l'assegnazione al gruppo. Il paziente aprirà la busta e la consegnerà all'endoscopista che eseguirà la procedura.

Una volta randomizzati, i soggetti verranno sottoposti alla procedura endoscopica programmata come previsto.

I soggetti verranno seguiti in clinica a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi (un anno) dopo la procedura secondo le cure di routine.