Сравнение результатов одиночной и двойной пилоромиотомии при гастропарезе. Рандомизированное контролируемое исследование (COMET-GP)

Гастропарез – хроническое заболевание желудка, вызывающее задержку опорожнения желудка без стеноза. Это хроническое нарушение перистальтики желудка, приводящее к задержке опорожнения желудка. Это недостаточно диагностируемое состояние. Распространенность оценивается примерно в 3% в США (средний возраст 37,7 лет, соотношение Ж:М 4:1). В основном это идиопатическое состояние; однако это также может быть вызвано сахарным диабетом и послеоперационными состояниями, такими как фундопликация, ваготомия, бариатрическая хирургия и эзофагэктомия. Реже при таких состояниях, как постинфекционный гастропарез, неврологические или аутоиммунные заболевания. Клинические симптомы гастропареза включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, чувство переполнения после еды, вздутие живота, отрыжку и дискомфорт в верхних отделах живота. Индекс основных симптомов гастропареза (GCSI) является надежным, воспроизводимым и действительным инструментом для измерения тяжести симптомов у пациентов с гастропарезом. Он основан на трех подшкалах (постпрандиальное чувство сытости/раннее насыщение – 4 пункта; тошнота/рвота – 3 пункта; вздутие живота – 2 пункта), и каждый пункт варьируется от 0 (отсутствие) до 5 (тяжелая степень). GCSI не является диагностическим инструментом, но он полезен для оценки тяжести заболевания и улучшения после лечения. Хотя распространенность гастропареза значительно возросла за последнее десятилетие, лечение по-прежнему остается сложной задачей. Пациентов с легкими симптомами можно направить на изменение диеты в сочетании с медикаментозной терапией прокинетиками, особенно метоклопрамидом. Однако реакция на прокинетики со временем снижается. Более того, эти препараты имеют побочные эффекты, такие как экстрапирамидные симптомы и аменорея. Были предложены хирургические подходы; однако инвазивный характер этих процедур и низкий уровень клинического успеха сделали их менее благоприятными. Также описаны эндоскопические вмешательства, включая внутрипилорическое введение ботулотоксина, эндоскопическую гастроеюностомию и транспилорическое стентирование. У пациентов с рефрактерным (стойкие симптомы в течение >6 месяцев, не поддающиеся медикаментозной терапии) и тяжелым гастропарезом по индексу GCSI > 2 можно рассмотреть возможность пероральной эндоскопической миотомии желудка. В 2013 году была выполнена первая пероральная эндоскопическая миотомия желудка человека (G-POEM). Он был вдохновлен техникой пероральной эндоскопической миотомии с аналогичным методом диссекции, который позволяет выполнить пилоромиотомию. Технические этапы G-POEM включают разрез слизистой оболочки на расстоянии около 5 см от привратника с созданием доступа к подслизистой плоскости после отсечения плоскостей путем введения лифтинг-раствора; создание подслизистого тоннеля методом диссекции до луковицы двенадцатиперстной кишки и обнажения привратника; проверка целостности поверхности слизистой; пилоромиотомия и закрытие лоскута слизистой множественными эндоклипсами. В группе одиночной пилоромиотомии селективная круговая пилоромиотомия выполняется в положении на 6 или 7 часов после выявления пилорического кольца. В группе двойной пилоромиотомии еще один выборочный разрез выполняется в положении на 4 или 5 часов, чтобы сохранить расстояние не менее 1 см между двумя пилоромиотомиями.

Только одно ретроспективное исследование «случай-контроль» сравнивает одинарную и двойную пилоромиотомию при G-POEM при рефрактерном гастропарезе. Показано более высокий уровень клинического ответа при двойной пилоромиотомии по сравнению с одиночной пилоромиотомией в течение периода наблюдения от 3 до 6 месяцев.

В этом рандомизированном контролируемом проспективном многоцентровом исследовании мы стремимся сравнить клинические результаты и эффективность одиночной и двойной пилоромиотомии при G-POEM при рефрактерном и тяжелом гастропарезе. По вопросам включения в исследование к потенциальным субъектам будут обращаться либо во время визита перед эндоскопией, либо незадолго до запланированной процедуры эндоскопии. В последнем случае к потенциальному субъекту будут приближаться во время приема и перед тем, как его отведут назад для процедуры. К потенциальным субъектам будут обращаться до того, как будут введены какие-либо лекарства перед процедурой. Исследование будет подробно объяснено, и, если потенциальный участник согласится, ему будет предоставлена ​​форма информированного согласия – разрешение на исследование HIPAA.

Потенциальные субъекты будут рандомизированы в одну из двух исследовательских групп: одиночная пилоромиотомия и двойная пилоромиотомия G-POEM с использованием сгенерированной компьютером случайной последовательности (подготовленной группой биостатистики UAMS), которая будет помещена в запечатанные конверты. Конверты будут прилагаться к форме информированного согласия, которая будет вскрыта после получения информированного согласия от пациентов для определения их группового назначения. Пациент откроет конверт и передаст его эндоскописту, выполняющему процедуру.

После рандомизации субъекты пройдут запланированную эндоскопическую процедуру, как и планировалось.

Субъекты будут находиться под наблюдением в клинике через 3, 6 и 12 месяцев (один год) после процедуры в рамках обычного ухода.