Neurostimulaatio katkonaisessa klaudiaatiossa

Alaraajojen perifeerinen valtimotauti (PAD) on yleinen, ja se vaikuttaa yli 200 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti ja sitä esiintyy 12–14 prosentilla maailman väestöstä (20 prosenttia yli 75-vuotiaista)1. Yleisin oire on ajoittainen kyynäryys, oire lihasten alaraajakipusta, joka syntyy rasituksen seurauksena ja lievittää lepoa2.

PAD on sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen jälkeen kolmas yleisin ateroskleroottisen sydän- ja verisuonitautien syy, mutta raajan luonnollinen historia IC-potilailla on suhteellisen hyvänlaatuinen, ja 75 % potilaista havaitsee, että oireet joko pysyvät staattisina tai paranevat jonkin verran ilman hoitoa2. . Tästä raajan luonnollisesta historiasta johtuen on olemassa lisääntyvä taipumus hoitaa kyynärhäiriöpotilaita konservatiivisesti (esim. ei-invasiivisesti).

Potilailla, joilla on ajoittainen kylmys, CV:n ennaltaehkäisy ja harjoittelu ovat hoidon kulmakiviä3. Potilaiden ilmoittautumisesta valvottuun harjoitusohjelmaan on olemassa hyviä todisteita, jotka parantavat kävelyetäisyyttä ja parantavat elämänlaatua, mutta tällaisia ​​ohjelmia ei ole tällä hetkellä saatavilla laajalti NHS:ssä, eikä niitä todennäköisesti anneta lähivuosina4.

Revaskularisaatio on historiallisesti osoitettu, jos alaraajojen oireet vaarantavat vakavasti päivittäisen elämän, ja tällainen revaskularisaatio suoritetaan ensisijaisesti endovaskulaarisesti balloonangioplastialla +/- stentin asetuksella tarvittaessa. Kyky suorittaa endovaskulaarinen revaskularisaatio määräytyy alaraajojen ateroskleroosin anatomisen sijainnin ja vakavuuden mukaan. Suonensisäiset interventiot toimivat parhaiten lyhyillä fokusaalisilla ahtaumailla pikemminkin kuin pidemmällä tukkeutumalla, kun kirurginen revaskularisaatio on parempi vaihtoehto2. Tällaiset interventiot ovat invasiivisia ja sisältävät riskejä, kuten amputaatioriskin, ja siksi kirurgista revaskularisaatiota tehdään nykyään harvoin ajoittaisen kyynärhäiriön vuoksi. Lisäksi nyt on saatavilla tietoja, jotka viittaavat siihen, että varhainen invasiivinen revaskularisaatio potilailla, joilla on kylmyys, voi pitkällä aikavälillä lisätä suuren raajan amputaation riskiä. Tämä tarkoittaa, että on joukko potilaita, joilla on merkittäviä heidän elämänlaatuunsa heikentäviä kylmyysoireita, joille joko (i) ei tarjota revaskularisaatiota tai (ii) jotka eivät ole valmiita hyväksymään suuren alaraajojen revaskularisaatioon liittyviä riskejä.

Tämän vuoksi on tarpeen tutkia muita ei-invasiivisia menetelmiä, jotka voisivat parantaa kävelyetäisyyksiä potilailla, joilla on IC ja siten parantaa yleistä elämänlaatua ja yleistä kardiovaskulaarista kuntoa altistamatta potilaita invasiivisille revaskularisaatioille.

Neuromodulaation rooliin useiden kroonisten sairauksien hoidossa on kiinnitetty yhä enemmän huomiota5. Neuromodulaatio määritellään fysiologiseksi prosessiksi, joka koostuu hermosolujen tai hermosolujen vapauttamien aineiden muuttamisesta hermosolujen ja synaptisten ominaisuuksien vaikutuksesta. Neuromodulaatio aivojen sisäisten ja ulkoisten palautesilmukoiden ansiosta näyttää olevan paras tapa hyödyntää aivojen plastisuutta terapeuttisiin tarkoituksiin.

Vasomotionilla uskotaan olevan keskeinen rooli kapillaarien toiminnassa ja mikroverenkierrossa. Valtimon ja laskimon halkaisijan spontaanin värähtelevän muutoksen perusteella on teoriassa ehdotettu, että värähtelevä perfuusio voi olla parempi kuin vakaan tilan virtaus. On osoitettu, että sympaattisten hermojen jatkuva sähköinen stimulaatio indusoi tonisoivaa vasokonstriktiota6.

Johdonmukaisesti toimenpiteitä, kuten lannerangan sympathektomiaa, käytetään parantamaan verenkiertoa raajoissa, joissa on virheitä. Tehostettu parasympaattinen stimulaatio voi myös aiheuttaa vasodilataatiota. Oletamme, että korvan vagusstimulaatio voisi moduloida afferenttia parasympaattista aktiivisuutta ja mahdollisesti parantaa mikroverenkiertoa7.

Lääketieteellisestä näkökulmasta neurostimulaatiotekniikat tarjoavat useita etuja verrattuna tavanomaisiin lääke- tai invasiivisiin kirurgisiin hoitoihin:

• Spesifisyys: stimulaatio voidaan kohdistaa tietyille alueille välttäen perinteisille lääkehoidoille tyypillisten systeemisten sivuvaikutusten ilmaantumista;
• Turvallisuus: neurostimulaatiotekniikat ovat yleensä hyvin siedettyjä ja lähes vailla vaarallisia sivuvaikutuksia;
• Joustavuus: hoito voidaan keskeyttää milloin tahansa. Yksi tällainen laite, joka mahdollistaa neurostimulaation toimittamisen, on DUCEST-neurostimulaattorilaite. Tämä on minimaalisesti invasiivinen laite, joka stimuloi vagushermon afferentteja haaroja, jotka sijaitsevat korvan lohkon ulkopinnalla. (Fossa triangularis).

Kuva 1: Anatomiset maamerkit korvassa.

Kuva 2: Ducest Medical -laite.

Kuva 3: Ducest Medical -laitteen kiinnittäminen korvaan.

Eräässä Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin DUCEST-neurostimulaattorin vaikutusta 30 potilaalla, joilla oli vakavin raajan iskemia ja joilla ei ollut mahdollisuutta revaskularisaatioon, ja havaittiin, että ne paransivat merkittävästi vasikan valtimoiden kokoa ja virtausta. Tämä vastasi suuren raajan amputoinnin välttämistä 11 potilaalla 30:stä.

Yhdessäkään Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa ei ole virallisesti arvioitu tällaisen toimenpiteen vaikutusta IC-potilaisiin.

On olemassa suuri joukko potilaita, jotka mahdollisesti hyötyisivät pienen riskin, ei-invasiivisista interventioista, joiden tarkoituksena on lisätä kävelyetäisyyksiä ja parantaa elämänlaatua.