Neurostimulation i intermitterende Claudication

Perifer arteriel sygdom i underekstremiteterne (PAD) er almindelig og rammer over 200 millioner mennesker på verdensplan og findes i 12 til 14 % af den globale befolkning (20 % over 75 år)1. Det mest almindelige symptom er claudicatio intermittens, et symptom på muskelsmerter i underekstremiteterne forårsaget af anstrengelse og lindret af hvile2.

PAD er den tredje førende årsag til aterosklerotisk kardiovaskulær morbiditet efter koronararteriesygdom og slagtilfælde, men den naturlige historie af lemmen hos patienter med IC er relativt godartet, og 75 % af patienterne finder, at symptomerne enten forbliver statiske eller er noget forbedret uden behandling2 . Det er på grund af denne naturlige historie af lemmen, at der er en stigende tendens til at behandle patienter med claudicatio konservativt (dvs. Ikke-invasivt).

Hos patienter med claudicatio intermittens er CV-forebyggelse og træningstræning hjørnestenene i ledelse3. Der er god evidens for indskrivning af patienter i et overvåget træningsprogram, hvilket giver bot forbedret gåafstand og livskvalitet, men alligevel er udbredt udbud af sådanne programmer i øjeblikket ikke tilgængelige inden for NHS, og det er usandsynligt, at de vil blive leveret inden for de kommende år4.

Revaskularisering har historisk været indiceret, hvis dagliglivets aktivitet er alvorligt kompromitteret af symptomerne på underekstremiteterne, og en sådan revaskularisering udføres primært endovaskulært med ballonangioplastik +/- stentindsættelse, hvor det er nødvendigt. Evnen til at udføre endovaskulær revaskularisering bestemmes af den anatomiske placering og sværhedsgraden af ​​aterosklerose i underekstremiteterne. Endovaskulær intervention virker bedst med korte fokale stenoser frem for længere okklusion, hvor kirurgisk revaskularisering er den bedre mulighed2. Sådanne indgreb er invasive og indebærer risici, herunder risiko for amputation, og derfor udføres kirurgisk revaskularisering nu sjældent for claudicatio intermittens. Yderligere er der nu tilgængelige data, der tyder på, at tidlig invasiv revaskularisering hos patienter med claudicatio på længere sigt kan øge risikoen for større lemmeramputation. Det betyder, at der er en kohorte af patienter, som har betydelige claudicatio-symptomer, der påvirker deres livskvalitet, og som enten (i) ikke tilbydes revaskularisering eller (ii) ikke er parate til at acceptere risikoen for større revaskularisering af underekstremiteterne.

I lyset af dette er der behov for at udforske yderligere ikke-invasive metoder, der kan forbedre gangdistancerne hos patienter med IC og dermed forbedre den generelle livskvalitet og den generelle kardiovaskulære kondition uden at udsætte patienter for invasive revaskulariseringer.

Der har været et stigende fokus på neuromodulationens rolle i behandlingen af ​​flere kroniske sygdomme5. Neuromodulation er defineret som en fysiologisk proces, der består af ændring af neuronale og synaptiske egenskaber af neuroner eller stoffer frigivet af neuroner. Neuromodulation, takket være indre og ydre hjernefeedback loops, synes at være den bedste måde at udnytte hjernens plasticitet til terapeutiske formål.

Vasomotion menes at spille en central rolle i kapillærfunktionen og mikrocirkulationen. Baseret på spontan oscillerende ændring af arteriole og venulediameter er det teoretisk blevet foreslået, at oscillerende perfusion kan være bedre end steady-state flow. Det er blevet vist, at kontinuerlig elektrisk stimulering af sympatiske nerver inducerer en tonisk vasokonstriktion6.

Konsekvent anvendes procedurer som lumbal sympatektomi til at forbedre blodforsyningen i misperfunderede lemmer. Forstærket parasympatisk stimulering kan også forårsage vasodilatation. Vi antager, at aurikulær vagus-stimulering kan modulere afferent parasympatisk aktivitet og potentielt forbedre mikrocirkulationen7.

Fra et medicinsk synspunkt giver neurostimuleringsteknikker adskillige fordele i forhold til konventionelle lægemidler eller invasive kirurgiske behandlinger:

• Specificitet: stimulering kan målrettes til bestemte områder, hvor man undgår opsvinget af systemiske bivirkninger, typiske for traditionelle lægemiddelterapier;
• Sikkerhed: neurostimuleringsteknikker er generelt veltolererede og næsten uden farlige bivirkninger;
• Fleksibilitet: Behandlingen kan afbrydes til enhver tid. En sådan enhed, der tillader neurostimulering at blive leveret, er DUCEST neurostimulatorenheden. Dette er en minimalt invasiv enhed, der stimulerer de afferente grene af vagusnerven, der er placeret i det ydre aspekt af øreflippen. (Fossa triangularis).

Figur 1: Anatomiske vartegn i øret.

Figur 2: Ducest Medical device.

Figur 3: Påføringen af ​​Ducest Medical-enheden på øret.

En undersøgelse i Det Forenede Kongerige har set på virkningen af ​​DUCEST neurostimulatoren hos 30 patienter med den mest alvorlige lemmeriskæmi, som ikke havde mulighed for revaskularisering, og har fundet ud af, at det var signifikante forbedringer i størrelsen af ​​og flowet gennem kalvearterierne. Dette svarede til en undgåelse af større lemmeramputation hos 11 af de 30 patienter.

Ingen undersøgelse i Storbritannien har formelt vurderet effekten af ​​en sådan intervention på patienter med IC.

Der er en stor gruppe af patienter, som potentielt ville have gavn af en lavrisiko, ikke-invasiv intervention, der sigter mod at øge gåafstande og forbedre livskvaliteten.