Neurostimolazione nella claudicatio intermittente

La malattia arteriosa periferica degli arti inferiori (PAD) è comune, colpisce oltre 200 milioni di persone in tutto il mondo ed è presente nel 12-14% della popolazione globale (20% di età superiore ai 75 anni)1. Il sintomo più comune è la claudicatio intermittente, un sintomo di dolore muscolare agli arti inferiori provocato dallo sforzo e alleviato dal riposo2.

L'AOP è la terza causa principale di morbilità cardiovascolare aterosclerotica, dopo la malattia coronarica e l'ictus, tuttavia la storia naturale dell'arto nei pazienti con CI è relativamente benigna e il 75% dei pazienti riscontra che i sintomi rimangono statici o migliorano in qualche modo senza trattamento2 . È a causa di questa storia naturale dell'arto che esiste una tendenza crescente a gestire i pazienti con claudicatio in modo conservativo (es. in modo non invasivo).

Nei pazienti con claudicatio intermittente, la prevenzione cardiovascolare e l'allenamento fisico rappresentano i pilastri della gestione3. Esistono buone prove a favore dell'iscrizione dei pazienti a un programma di esercizi supervisionati, che fornisce sia una migliore distanza percorsa a piedi che una migliore qualità della vita, ma un'offerta diffusa di tali programmi non è attualmente disponibile all'interno del Servizio Sanitario Nazionale ed è improbabile che ne vengano forniti altri nei prossimi anni4.

La rivascolarizzazione è stata storicamente indicata se l'attività della vita quotidiana è gravemente compromessa dai sintomi degli arti inferiori e tale rivascolarizzazione viene eseguita principalmente per via endovascolare con angioplastica con palloncino +/- inserimento di stent dove necessario. La capacità di eseguire la rivascolarizzazione endovascolare è determinata dalla posizione anatomica e dalla gravità dell'aterosclerosi dell'arto inferiore. Gli interventi endovascolari funzionano meglio con stenosi focali brevi piuttosto che con occlusioni più lunghe dove la rivascolarizzazione chirurgica è l'opzione migliore2. Tali interventi sono invasivi e comportano rischi, compreso il rischio di amputazione, pertanto la rivascolarizzazione chirurgica viene ora eseguita raramente per la claudicatio intermittente. Inoltre, sono ora disponibili dati che suggeriscono che la rivascolarizzazione invasiva precoce nei pazienti con claudicatio può, a lungo termine, aumentare il rischio di amputazione maggiore degli arti. Ciò significa che esiste una coorte di pazienti che presentano sintomi di claudicatio significativi che influiscono sulla loro qualità di vita a cui (i) non viene offerta la rivascolarizzazione o (ii) non sono preparati ad accettare i rischi di una rivascolarizzazione maggiore degli arti inferiori.

Detto questo, è necessario esplorare ulteriori metodi non invasivi che potrebbero aumentare le distanze percorse nei pazienti con CI e quindi migliorare la qualità complessiva della vita e l’idoneità cardiovascolare complessiva senza esporre i pazienti a rivascolarizzazioni invasive.

Vi è stata una crescente attenzione al ruolo della neuromodulazione nella gestione di diverse malattie croniche5. La neuromodulazione è definita come un processo fisiologico che consiste nell'alterazione delle proprietà neuronali e sinaptiche da parte dei neuroni o delle sostanze rilasciate dai neuroni. La neuromodulazione, grazie a circuiti di feedback cerebrali intrinseci ed estrinseci, sembra essere il modo migliore per sfruttare la plasticità cerebrale a fini terapeutici.

Si ritiene che la vasomozione svolga un ruolo fondamentale nella funzione capillare e nella microcircolazione. Sulla base del cambiamento oscillatorio spontaneo del diametro delle arteriole e delle venule è stato teoricamente suggerito che la perfusione oscillatoria potrebbe essere superiore al flusso allo stato stazionario. È stato dimostrato che la stimolazione elettrica continua dei nervi simpatici induce una vasocostrizione tonica6.

Coerentemente, procedure come la simpatectomia lombare vengono utilizzate per migliorare l'afflusso di sangue negli arti malperfusi. Anche una maggiore stimolazione parasimpatica può causare vasodilatazione. Ipotizziamo che la stimolazione del vago auricolare possa modulare l'attività parasimpatica afferente e potenzialmente migliorare la microcircolazione7.

Da un punto di vista medico, le tecniche di neurostimolazione offrono numerosi vantaggi rispetto ai trattamenti farmacologici convenzionali o chirurgici invasivi:

• Specificità: la stimolazione può essere mirata ad aree particolari evitando l'insorgenza di effetti collaterali sistemici, tipici delle terapie farmacologiche tradizionali;
• Sicurezza: le tecniche di neurostimolazione sono generalmente ben tollerate e quasi prive di effetti collaterali pericolosi;
• Flessibilità: il trattamento può essere interrotto in qualsiasi momento. Uno di questi dispositivi che consente la somministrazione della neurostimolazione è il dispositivo neurostimolatore DUCEST. Si tratta di un dispositivo minimamente invasivo che stimola i rami afferenti del nervo vago situati nella parte esterna del lobo dell'orecchio. (Fossa triangularis).

Figura 1: punti di riferimento anatomici all'interno dell'orecchio.

Figura 2: Il dispositivo medico Ducest.

Figura 3: L'applicazione del dispositivo Ducest Medical all'orecchio.

Uno studio nel Regno Unito ha esaminato l'effetto del neurostimolatore DUCEST in 30 pazienti con la più grave ischemia degli arti che non avevano alcuna opzione di rivascolarizzazione e ha riscontrato miglioramenti significativi nelle dimensioni e nel flusso attraverso le arterie del polpaccio. Ciò corrispondeva ad una evitata amputazione maggiore degli arti in 11 dei 30 pazienti.

Nessuno studio nel Regno Unito ha valutato formalmente l’effetto di tale intervento sui pazienti con CI.

Esiste un’ampia coorte di pazienti che trarrebbero potenzialmente beneficio da un intervento non invasivo a basso rischio volto ad aumentare le distanze percorse e a migliorare la qualità della vita.