Nevrostimulering ved intermitterende Claudication

Perifer arteriell sykdom i underekstremiteter (PAD) er vanlig og rammer over 200 millioner mennesker over hele verden og finnes i 12 til 14 % av den globale befolkningen (20 % over 75 år)1. Det vanligste symptomet er claudicatio intermittens, et symptom på muskelsmerter i underekstremitetene forårsaket av anstrengelse og lindret av hvile2.

PAD er den tredje ledende årsaken til aterosklerotisk kardiovaskulær sykelighet, etter koronararteriesykdom og hjerneslag, men den naturlige historien til lemmet hos pasienter med IC er relativt godartet, og 75 % av pasientene oppdager at symptomene enten forblir statiske eller er noe bedre uten behandling2 . Det er på grunn av denne naturlige historien til lemmen at det er en økende tendens til å behandle pasienter med claudicatio konservativt (dvs. Ikke-invasivt).

Hos pasienter med claudicatio intermittens er CV-forebygging og treningstrening hjørnesteinene i ledelse3. Det er gode bevis for registrering av pasienter til et overvåket treningsprogram, som gir bot forbedret gangavstand og livskvalitet, men utbredt tilbud av slike programmer er foreløpig ikke tilgjengelig innen NHS, og det er usannsynlig at flere vil bli levert i løpet av de kommende årene4.

Revaskularisering har historisk vært indisert dersom dagliglivets aktivitet er alvorlig kompromittert av symptomer på underekstremiteter og slik revaskularisering utføres primært endovaskulært med ballongangioplastikk +/- stentinnsetting der det er nødvendig. Evnen til å utføre endovaskulær revaskularisering bestemmes av den anatomiske plasseringen og alvorlighetsgraden av aterosklerose i underekstremiteten. Endovaskulær intervensjon fungerer best med korte fokale stenoser i stedet for lengre okklusjon der kirurgisk revaskularisering er det bedre alternativet2. Slike intervensjoner er invasive og medfører risiko inkludert risiko for amputasjon, og derfor utføres kirurgisk revaskularisering nå sjelden for claudicatio intermittens. Videre er det nå tilgjengelige data som tyder på at tidlig invasiv revaskularisering hos pasienter med claudicatio på lengre sikt kan øke risikoen for større amputasjon av lemmer. Dette betyr at det er en kohort av pasienter som har betydelige claudicatio-symptomer som påvirker livskvaliteten deres, som enten (i) ikke tilbys revaskularisering eller (ii) ikke er forberedt på å akseptere risikoen for større revaskularisering av underekstremiteter.

Gitt dette er det behov for å utforske ytterligere ikke-invasive metoder som kan forbedre gangavstander hos pasienter med IC og dermed forbedre den generelle livskvaliteten og den generelle kardiovaskulær kondisjon uten å utsette pasienter for invasive revaskulariseringer.

Det har vært et økende fokus på rollen til nevromodulering i behandlingen av flere kroniske sykdommer5. Nevromodulering er definert som en fysiologisk prosess som består av endring av nevronale og synaptiske egenskaper av nevroner eller stoffer frigjort av nevroner. Nevromodulering, takket være indre og ytre tilbakemeldingssløyfer for hjernen, ser ut til å være den beste måten å utnytte hjernens plastisitet til terapeutiske formål.

Vasomotion antas å spille en sentral rolle i kapillærfunksjon og mikrosirkulasjon. Basert på spontan oscillerende endring av arteriole og venediameter har det teoretisk vært antydet at oscillerende perfusjon kan være overlegen steady-state flow. Det er vist at kontinuerlig elektrisk stimulering av sympatiske nerver induserer en tonisk vasokonstriksjon6.

Konsekvent brukes prosedyrer som lumbal sympatektomi for å forbedre blodtilførselen i misperfuserte lemmer. Forbedret parasympatisk stimulering kan også forårsake vasodilatasjon. Vi antar at aurikulær vagusstimulering kan modulere afferent parasympatisk aktivitet og potensielt forbedre mikrosirkulasjonen7.

Fra et medisinsk synspunkt gir nevrostimuleringsteknikker flere fordeler med hensyn til konvensjonelle medikamentelle eller invasive kirurgiske behandlinger:

• Spesifisitet: stimulering kan målrettes mot bestemte områder for å unngå opprøret av systemiske bivirkninger, typiske for tradisjonelle medikamentterapier;
• Sikkerhet: nevrostimuleringsteknikker tolereres generelt godt og nesten uten farlige bivirkninger;
• Fleksibilitet: Behandlingen kan avbrytes når som helst. En slik enhet som gjør at nevrostimulering kan leveres, er DUCEST nevrostimulatorenheten. Dette er en minimalt invasiv enhet som stimulerer de afferente grenene til vagusnerven som ligger innenfor den ytre delen av øreflippen. (Fossa triangularis).

Figur 1: Anatomiske landemerker i øret.

Figur 2: Ducest Medical device.

Figur 3: Påføringen av Ducest Medical-enheten på øret.

En studie i Storbritannia har sett på effekten av DUCEST-nevrostimulatoren hos 30 pasienter med den mest alvorlige iskemien i ekstremiteter som ikke hadde noen revaskulariseringsmulighet, og har funnet at det var betydelige forbedringer i størrelsen på og strømningen gjennom kalvearteriene. Dette korresponderte med en unngåelse ved amputasjon av større lemmer hos 11 av de 30 pasientene.

Ingen studie i Storbritannia har formelt vurdert effekten av en slik intervensjon på pasienter med IC.

Det er en stor gruppe pasienter som potensielt vil ha nytte av en lavrisiko, ikke-invasiv intervensjon rettet mot å øke gangavstanden og forbedre livskvaliteten.