Neurostimulering vid intermittent Claudication

Perifer artärsjukdom i nedre extremiteter (PAD) är vanlig och drabbar över 200 miljoner människor över hela världen och finns hos 12 till 14 % av världens befolkning (20 % över 75 år)1. Det vanligaste symtomet är claudicatio intermittens, ett symptom på muskelsmärta i nedre extremiteter som orsakas av ansträngning och lindras av vila2.

PAD är den tredje vanligaste orsaken till aterosklerotisk kardiovaskulär sjuklighet, efter kranskärlssjukdom och stroke, men den naturliga historien för extremiteten hos patienter med IC är relativt godartad med 75 % av patienterna som upptäcker att symtomen antingen förblir statiska eller förbättras något utan behandling2 . Det är på grund av denna naturliga historia av extremiteten som det finns en ökande tendens att hantera patienter med claudicatio konservativt (dvs. Icke-invasivt).

Hos patienter med claudicatio intermittens är CV-prevention och motionsträning hörnstenarna i hanteringen3. Det finns goda bevis för att patienter registreras i ett övervakat träningsprogram, vilket ger bott förbättrad gångavstånd och livskvalitet, men ett omfattande utbud av sådana program är för närvarande inte tillgängliga inom NHS och ytterligare kommer sannolikt inte att levereras inom de kommande åren4.

Revaskularisering har historiskt sett indikerats om den dagliga livsaktiviteten är allvarligt försämrad av de nedre extremiteternas symtom och sådan revaskularisering utförs i första hand endovaskulärt med ballongangioplastik +/- stentinsättning vid behov. Förmågan att utföra endovaskulär revaskularisering bestäms av den anatomiska platsen och svårighetsgraden av åderförkalkning i de nedre extremiteterna. Endovaskulära ingrepp fungerar bäst med korta fokala stenoser snarare än längre ocklusion där kirurgisk revaskularisering är det bättre alternativet2. Sådana ingrepp är invasiva och medför risker inklusive risk för amputation och därför utförs kirurgisk revaskularisering nu sällan för claudicatio intermittens. Vidare finns det nu tillgängliga data som tyder på att tidig invasiv revaskularisering hos patienter med claudicatio på längre sikt kan öka risken för större lemamputation. Detta innebär att det finns en kohort av patienter som har betydande claudicatio-symtom som påverkar deras livskvalitet som antingen (i) inte erbjuds revaskularisering eller (ii) inte är beredda att acceptera riskerna för större revaskularisering i nedre extremiteter.

Med tanke på detta finns det ett behov av att utforska ytterligare icke-invasiva metoder som kan förbättra gångavstånd hos patienter med IC och därmed förbättra den övergripande livskvaliteten och den övergripande kardiovaskulära konditionen utan att utsätta patienter för invasiva revaskulariseringar.

Det har funnits ett ökande fokus på neuromoduleringens roll i behandlingen av flera kroniska sjukdomar5. Neuromodulering definieras som en fysiologisk process som består av förändringar av neuronala och synaptiska egenskaper av neuroner eller substanser som frisätts av neuroner. Neuromodulering, tack vare inre och yttre hjärnfeedback loopar, verkar vara det bästa sättet att utnyttja hjärnans plasticitet för terapeutiska ändamål.

Vasomotion tros spela en avgörande roll i kapillärfunktion och mikrocirkulation. Baserat på spontan oscillerande förändring av arteriol och venuldiameter har det teoretiskt föreslagits att oscillerande perfusion kan vara överlägsen steady-state flow. Det har visats att kontinuerlig elektrisk stimulering av sympatiska nerver inducerar en tonisk vasokonstriktion6.

Konsekvent används procedurer som lumbal sympatektomi för att förbättra blodtillförseln i felaktiga lemmar. Förstärkt parasympatisk stimulering kan också orsaka vasodilatation. Vi antar att aurikulär vagusstimulering kan modulera afferent parasympatisk aktivitet och potentiellt förbättra mikrocirkulationen7.

Ur medicinsk synvinkel ger neurostimuleringstekniker flera fördelar med avseende på konventionella läkemedel eller invasiva kirurgiska behandlingar:

• Specificitet: stimulering kan riktas mot särskilda områden för att undvika uppsvinget av systemiska biverkningar, typiska för traditionella läkemedelsterapier;
• Säkerhet: neurostimuleringstekniker tolereras i allmänhet väl och nästan saknar farliga biverkningar;
• Flexibilitet: behandlingen kan avbrytas när som helst. En sådan anordning som tillåter neurostimulering att levereras är DUCEST neurostimulatoranordningen. Detta är en minimalt invasiv enhet som stimulerar de afferenta grenarna av vagusnerven som ligger i den yttre delen av öronsnibben. (Fossa triangularis).

Figur 1: Anatomiska landmärken i örat.

Figur 2: Ducest Medical device.

Figur 3: Appliceringen av Ducest Medical-enheten på örat.

En studie i Storbritannien har tittat på effekten av DUCEST-neurostimulatorn hos 30 patienter med den allvarligaste extremitetsischemin som inte hade något revaskulariseringsalternativ och har funnit att det var signifikanta förbättringar i storleken på och flödet genom vadartärerna. Detta motsvarade ett undvikande av större lemamputation hos 11 av de 30 patienterna.

Ingen studie i Storbritannien har formellt bedömt effekten av en sådan intervention på patienter med IC.

Det finns en stor grupp patienter som potentiellt skulle kunna dra nytta av en icke-invasiv intervention med låg risk som syftar till att öka gångavstånden och förbättra livskvaliteten.