Neurostimulatie bij claudicatio intermittens

Perifere arteriële ziekte van de onderste ledematen (PAD) komt veel voor, treft wereldwijd meer dan 200 miljoen mensen en komt voor bij 12 tot 14% van de wereldbevolking (20% ouder dan 75 jaar)1. Het meest voorkomende symptoom is claudicatio intermittens, een symptoom van pijn in de onderste ledematen veroorzaakt door inspanning en verlicht door rust2.

PAD is de derde belangrijkste oorzaak van atherosclerotische cardiovasculaire morbiditeit, na coronaire hartziekte en beroerte. Toch is het natuurlijke beloop van het ledemaat bij patiënten met IC relatief goedaardig, waarbij 75% van de patiënten constateert dat de symptomen statisch blijven of enigszins verbeteren zonder behandeling2 . Het is vanwege dit natuurlijke beloop van het ledemaat dat er een toenemende neiging bestaat om patiënten met claudicatio conservatief te behandelen (dwz. Niet-invasief).

Bij patiënten met claudicatio intermittens vormen CV-preventie en bewegingstraining de hoekstenen van de behandeling3. Er is goed bewijs voor de inschrijving van patiënten in een oefenprogramma onder toezicht, waardoor de loopafstand en de kwaliteit van leven worden verbeterd. Toch is het wijdverspreide aanbod van dergelijke programma's momenteel niet beschikbaar binnen de NHS en het is ook onwaarschijnlijk dat dit in de komende jaren zal worden uitgevoerd4.

Revascularisatie is van oudsher geïndiceerd als de dagelijkse levensactiviteit ernstig wordt belemmerd door symptomen van de onderste ledematen. Een dergelijke revascularisatie wordt voornamelijk endovasculair uitgevoerd met ballonangioplastiek +/- stentplaatsing waar nodig. Het vermogen om endovasculaire revascularisatie uit te voeren wordt bepaald door de anatomische locatie en de ernst van de atherosclerose van de onderste ledematen. Endovasculaire interventies werken het beste bij korte focale stenoses in plaats van langere occlusie, waarbij chirurgische revascularisatie de betere optie is2. Dergelijke ingrepen zijn invasief en brengen risico's met zich mee, waaronder het risico op amputatie. Daarom wordt chirurgische revascularisatie nu zelden uitgevoerd voor claudicatio intermittens. Bovendien zijn er nu gegevens beschikbaar die erop wijzen dat vroege invasieve revascularisatie bij patiënten met claudicatio op de langere termijn het risico op amputatie van grote ledematen kan vergroten. Dit betekent dat er een cohort patiënten is met significante claudicatiosymptomen die hun kwaliteit van leven beïnvloeden, en die ofwel (i) geen revasculairisatie aangeboden krijgen of (ii) niet bereid zijn de risico's van een grote revascularisatie van de onderste ledematen te accepteren.

Gegeven dit gegeven is er behoefte aan verdere niet-invasieve methoden die de loopafstanden bij patiënten met IC kunnen vergroten en zo de algehele levenskwaliteit en algehele cardiovasculaire conditie kunnen verbeteren zonder patiënten bloot te stellen aan invasieve revascularisaties.

Er is steeds meer aandacht voor de rol van neuromodulatie bij de behandeling van verschillende chronische ziekten5. Neuromodulatie wordt gedefinieerd als een fysiologisch proces dat bestaat uit de verandering van neuronale en synaptische eigenschappen door neuronen of stoffen die door neuronen worden afgegeven. Neuromodulatie lijkt, dankzij intrinsieke en extrinsieke feedbacklussen in de hersenen, de beste manier om de plasticiteit van de hersenen voor therapeutische doeleinden te benutten.

Aangenomen wordt dat vasomotie een cruciale rol speelt in de capillaire functie en de microcirculatie. Gebaseerd op de spontane oscillerende verandering van de arteriolen- en venulediameter is theoretisch gesuggereerd dat oscillerende perfusie superieur kan zijn aan steady-state flow. Er is aangetoond dat continue elektrische stimulatie van sympathische zenuwen een tonische vasoconstrictie induceert6.

Consequent worden procedures zoals lumbale sympathectomie gebruikt om de bloedtoevoer naar slecht doorbloede ledematen te verbeteren. Verbeterde parasympathische stimulatie kan ook vasodilatatie veroorzaken. We veronderstellen dat stimulatie van de auriculaire vagus de afferente parasympathische activiteit zou kunnen moduleren en mogelijk de microcirculatie zou kunnen verbeteren7.

Vanuit medisch oogpunt bieden neurostimulatietechnieken verschillende voordelen ten opzichte van conventionele medicamenteuze of invasieve chirurgische behandelingen:

• Specificiteit: stimulatie kan worden gericht op specifieke gebieden, waarbij de opkomst van systemische bijwerkingen, typisch voor traditionele medicijntherapieën, wordt vermeden;
• Veiligheid: neurostimulatietechnieken worden over het algemeen goed verdragen en vrijwel zonder gevaarlijke bijwerkingen;
• Flexibiliteit: de behandeling kan op elk moment worden onderbroken. Eén zo'n apparaat waarmee neurostimulatie kan worden toegediend, is het DUCEST-neurostimulatorapparaat. Dit is een minimaal invasief apparaat dat de afferente takken van de nervus vagus stimuleert, gelegen aan de buitenkant van de oorlel. (Fossa triangularis).

Figuur 1: Anatomische oriëntatiepunten in het oor.

Figuur 2: Het Ducest Medical-apparaat.

Figuur 3: De toepassing van het Ducest Medical-apparaat op het oor.

In één onderzoek in Groot-Brittannië werd gekeken naar het effect van de DUCEST-neurostimulator bij 30 patiënten met de ernstigste ischemie van de ledematen, die geen revascularisatieoptie hadden en werd vastgesteld dat er significante verbeteringen waren in de grootte van en de stroming door de kuitslagaders. Dit kwam overeen met het vermijden van amputatie van grote ledematen bij 11 van de 30 patiënten.

Geen enkele studie in Groot-Brittannië heeft het effect van een dergelijke interventie op patiënten met IC formeel beoordeeld.

Er is een grote groep patiënten die potentieel baat zou hebben bij een niet-invasieve interventie met een laag risico, gericht op het vergroten van de loopafstanden en het verbeteren van de kwaliteit van leven.