Neurostimulation dans la claudication intermittente

La maladie artérielle périphérique des membres inférieurs (MAP) est courante, touchant plus de 200 millions de personnes dans le monde et présente chez 12 à 14 % de la population mondiale (20 % de plus de 75 ans)1. Le symptôme le plus courant est la claudication intermittente, un symptôme de douleur musculaire des membres inférieurs provoquée par l’effort et soulagée par le repos2.

L'MAP est la troisième cause de morbidité cardiovasculaire athéroscléreuse, après la maladie coronarienne et l'accident vasculaire cérébral. Pourtant, l'histoire naturelle du membre chez les patients atteints de CI est relativement bénigne, 75 % des patients constatant que les symptômes restent statiques ou s'améliorent quelque peu sans traitement2. . C'est en raison de cette histoire naturelle du membre qu'il existe une tendance croissante à prendre en charge les patients atteints de claudication de manière conservatrice (c.-à-d. de manière non invasive).

Chez les patients présentant une claudication intermittente, la prévention CV et l’entraînement physique sont les pierres angulaires de la prise en charge3. Il existe de bonnes preuves de l'inscription des patients à un programme d'exercices supervisés, offrant une distance de marche et une qualité de vie améliorées, mais de tels programmes ne sont actuellement pas disponibles à grande échelle au sein du NHS et il est peu probable qu'ils soient mis en œuvre dans les années à venir4.

La revascularisation a toujours été indiquée si l'activité quotidienne est gravement compromise par les symptômes des membres inférieurs et une telle revascularisation est principalement réalisée par voie endovasculaire avec une angioplastie par ballonnet +/- l'insertion d'un stent si nécessaire. La capacité à réaliser une revascularisation endovasculaire est déterminée par la localisation anatomique et la gravité de l'athérosclérose des membres inférieurs. Les interventions endovasculaires fonctionnent mieux avec des sténoses focales courtes plutôt qu'avec une occlusion plus longue pour laquelle la revascularisation chirurgicale est la meilleure option2. De telles interventions sont invasives et comportent des risques, notamment un risque d'amputation. La revascularisation chirurgicale est donc désormais rarement pratiquée en cas de claudication intermittente. De plus, il existe désormais des données suggérant qu'une revascularisation invasive précoce chez les patients souffrant de claudication pourrait, à long terme, augmenter le risque d'amputation d'un membre majeur. Cela signifie qu'il existe une cohorte de patients présentant des symptômes de claudication importants affectant leur qualité de vie et qui soit (i) ne se voient pas proposer de revascularisation, soit (ii) ne soient pas préparés à accepter les risques d'une revascularisation majeure des membres inférieurs.

Compte tenu de cela, il est nécessaire d'explorer d'autres méthodes non invasives qui pourraient améliorer les distances de marche chez les patients atteints de CI et ainsi améliorer la qualité de vie globale et la condition cardiovasculaire globale sans exposer les patients à des revascularisations invasives.

On s’intéresse de plus en plus au rôle de la neuromodulation dans la gestion de plusieurs maladies chroniques5. La neuromodulation est définie comme un processus physiologique qui consiste en l'altération des propriétés neuronales et synaptiques par les neurones ou par des substances libérées par les neurones. La neuromodulation, grâce à des boucles de rétroaction cérébrales intrinsèques et extrinsèques, semble être le meilleur moyen d’exploiter la plasticité cérébrale à des fins thérapeutiques.

On pense que la vasomotion joue un rôle central dans la fonction capillaire et la microcirculation. Sur la base du changement oscillatoire spontané du diamètre des artérioles et des veinules, il a été théoriquement suggéré que la perfusion oscillatoire pourrait être supérieure au débit à l'état d'équilibre. Il a été démontré qu’une stimulation électrique continue des nerfs sympathiques induit une vasoconstriction tonique6.

De manière cohérente, des procédures telles que la sympathectomie lombaire sont utilisées pour améliorer l'apport sanguin dans les membres malperfusés. Une stimulation parasympathique accrue peut également provoquer une vasodilatation. Nous émettons l'hypothèse que la stimulation du canal auriculaire vague pourrait moduler l'activité parasympathique afférente et améliorer potentiellement la microcirculation7.

D’un point de vue médical, les techniques de neurostimulation présentent plusieurs avantages par rapport aux traitements médicamenteux conventionnels ou chirurgicaux invasifs :

• Spécificité : la stimulation peut être ciblée sur des zones particulières, évitant ainsi l'apparition d'effets secondaires systémiques, typiques des thérapies médicamenteuses traditionnelles ;
• Sécurité : les techniques de neurostimulation sont généralement bien tolérées et quasiment dépourvues d'effets secondaires dangereux ;
• Flexibilité : le traitement peut être interrompu à tout moment. L’un de ces appareils qui permet de délivrer la neurostimulation est le dispositif de neurostimulateur DUCEST. Il s'agit d'un dispositif peu invasif qui stimule les branches afférentes du nerf vague situées à l'extérieur du lobe de l'oreille. (Fosse triangulaire).

Figure 1 : Repères anatomiques dans l’oreille.

Figure 2 : Le dispositif Ducest Medical.

Figure 3 : Application du dispositif Ducest Medical à l’oreille.

Une étude menée au Royaume-Uni a examiné l'effet du neurostimulateur DUCEST chez 30 patients présentant l'ischémie des membres la plus sévère et ne disposant d'aucune option de revascularisation et a constaté des améliorations significatives de la taille et du débit des artères du mollet. Cela correspondait à un évitement de l’amputation majeure d’un membre chez 11 des 30 patients.

Aucune étude au Royaume-Uni n'a formellement évalué l'effet d'une telle intervention sur les patients atteints de CI.

Il existe une large cohorte de patients qui bénéficieraient potentiellement d'une intervention non invasive à faible risque visant à augmenter les distances de marche et à améliorer la qualité de vie.