Neurostimulace u intermitentní klaudikace

Onemocnění periferních tepen dolních končetin (PAD) je běžné, postihuje více než 200 milionů lidí na celém světě a vyskytuje se u 12 až 14 % celosvětové populace (20 % ve věku nad 75 let)1. Nejčastějším příznakem je intermitentní klaudikace, příznak svalové bolesti dolní končetiny vyvolané námahou a zmírněné odpočinkem2.

PAD je třetí hlavní příčinou aterosklerotické kardiovaskulární morbidity po onemocnění koronárních tepen a cévní mozkové příhodě, ale přirozená anamnéza končetiny u pacientů s IC je relativně benigní a 75 % pacientů zjistilo, že symptomy buď zůstávají statické, nebo se poněkud zlepšily bez léčby2 . Díky této přirozené anamnéze končetiny se zvyšuje tendence léčit pacienty s klaudikacemi konzervativně (tj. Neinvazivně).

U pacientů s intermitentní klaudikací jsou základními kameny léčby KV prevence a cvičení3. Existují dobré důkazy pro zařazování pacientů do cvičebního programu pod dohledem, který poskytuje botům lepší docházkovou vzdálenost a kvalitu života, ale rozšířené poskytování takových programů není v současné době v rámci NHS dostupné a je nepravděpodobné, že by v příštích letech byly poskytovány4.

Revaskularizace byla historicky indikována, pokud je denní aktivita vážně narušena symptomy dolních končetin a taková revaskularizace se primárně provádí endovaskulárně s balónkovou angioplastikou +/- zavedením stentu tam, kde je to potřeba. Schopnost provést endovaskulární revaskularizaci je dána anatomickou lokalizací a závažností aterosklerózy dolních končetin. Endovaskulární intervence fungují nejlépe u krátkých fokálních stenóz spíše než u delší okluze, kde je lepší možností chirurgická revaskularizace2. Tyto intervence jsou invazivní a nesou rizika včetně rizika amputace, a proto se chirurgická revaskularizace nyní pro intermitentní klaudikace provádí jen zřídka. Dále jsou nyní k dispozici údaje, které naznačují, že časná invazivní revaskularizace u pacientů s klaudikacemi může v delším časovém horizontu zvýšit riziko velké amputace končetiny. To znamená, že existuje kohorta pacientů s významnými klaudikačními příznaky ovlivňujícími kvalitu života, kterým buď (i) není nabídnuta revaskularizace, nebo (ii) nejsou připraveni přijmout rizika velké revaskularizace dolních končetin.

Vzhledem k tomu existuje potřeba prozkoumat další neinvazivní metody, které by mohly zlepšit docházkové vzdálenosti u pacientů s IC a zlepšit tak celkovou kvalitu života a celkovou kardiovaskulární zdatnost, aniž by byli pacienti vystaveni invazivním revaskularizacím.

Stále více se zaměřuje na roli neuromodulace v léčbě několika chronických onemocnění5. Neuromodulace je definována jako fyziologický proces, který spočívá ve změně neuronálních a synaptických vlastností neurony nebo látkami uvolňovanými neurony. Neuromodulace, díky vnitřním a vnějším mozkovým zpětnovazebním smyčkám, se zdá být nejlepším způsobem, jak využít plasticitu mozku pro terapeutické účely.

Předpokládá se, že vazomotorika hraje klíčovou roli ve funkci kapilár a mikrocirkulaci. Na základě spontánní oscilační změny průměru arteriol a venuly bylo teoreticky navrženo, že oscilační perfuze může být lepší než průtok v ustáleném stavu. Bylo prokázáno, že nepřetržitá elektrická stimulace sympatických nervů vyvolává tonickou vazokonstrikci6.

Postupy, jako je lumbální sympatektomie, se důsledně používají ke zvýšení krevního zásobení v špatně prokrvených končetinách. Zesílená parasympatická stimulace může také způsobit vazodilataci. Předpokládáme, že stimulace aurikulárního vagu by mohla modulovat aferentní parasympatiku a potenciálně zlepšit mikrocirkulaci7.

Z lékařského hlediska poskytují neurostimulační techniky několik výhod s ohledem na konvenční medikamentózní nebo invazivní chirurgické léčby:

• Specifičnost: stimulace může být zacílena na konkrétní oblasti, aby se zabránilo vzedmutí systémových vedlejších účinků, typických pro tradiční lékové terapie;
• Bezpečnost: neurostimulační techniky jsou obecně dobře tolerovány a téměř bez nebezpečných vedlejších účinků;
• Flexibilita: ošetření lze kdykoli přerušit. Jedním takovým zařízením, které umožňuje aplikaci neurostimulace, je neurostimulátor DUCEST. Jedná se o minimálně invazivní zařízení, které stimuluje aferentní větve bloudivého nervu nacházející se ve zevní části ušního lalůčku. (Fossa triangularis).

Obrázek 1: Anatomické orientační body v uchu.

Obrázek 2: Zařízení Ducest Medical.

Obrázek 3: Aplikace přístroje Ducest Medical do ucha.

Jedna studie ve Spojeném království sledovala účinek neurostimulátoru DUCEST u 30 pacientů s nejzávažnější ischémií končetin, kteří neměli možnost revaskularizace, a zjistila, že došlo k významnému zlepšení velikosti a průtoku lýtkových tepen. To odpovídalo vyhnutí se velké amputaci končetiny u 11 z 30 pacientů.

Žádná studie ve Spojeném království formálně nehodnotila účinek takové intervence na pacienty s IC.

Existuje velká kohorta pacientů, kteří by potenciálně profitovali z nízkorizikové neinvazivní intervence zaměřené na zvýšení docházkové vzdálenosti a zlepšení kvality života.