Neurostimulation bei Claudicatio intermittens

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) der unteren Extremitäten ist weit verbreitet, betrifft weltweit über 200 Millionen Menschen und kommt bei 12 bis 14 % der Weltbevölkerung vor (20 % im Alter über 75 Jahre)1. Das häufigste Symptom ist die Claudicatio intermittens, ein Symptom von Muskelschmerzen in den unteren Extremitäten, die durch Anstrengung hervorgerufen werden und in Ruhe nachlassen2.

PAD ist nach koronarer Herzkrankheit und Schlaganfall die dritthäufigste Ursache für atherosklerotische kardiovaskuläre Morbidität. Dennoch ist der natürliche Verlauf der Extremität bei Patienten mit IC relativ harmlos: 75 % der Patienten stellen fest, dass die Symptome entweder statisch bleiben oder sich ohne Behandlung etwas bessern2 . Aufgrund dieses natürlichen Verlaufs der Extremität besteht eine zunehmende Tendenz, Patienten mit Claudicatio konservativ zu behandeln (d. h. Nichtinvasiv).

Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sind Herz-Kreislauf-Prävention und Bewegungstraining die Eckpfeiler der Behandlung3. Es gibt gute Belege für die Aufnahme von Patienten in ein überwachtes Trainingsprogramm, das zu einer Verbesserung der Gehstrecke und der Lebensqualität führt. Allerdings gibt es im NHS derzeit kein weit verbreitetes Angebot solcher Programme, und es ist unwahrscheinlich, dass in den kommenden Jahren weitere bereitgestellt werden4.

Eine Revaskularisation ist in der Vergangenheit indiziert, wenn die Alltagsaktivität durch die Symptome der unteren Extremitäten stark beeinträchtigt wird. Eine solche Revaskularisation wird in erster Linie endovaskulär mit Ballonangioplastie +/- Stenteinlage bei Bedarf durchgeführt. Die Fähigkeit zur Durchführung einer endovaskulären Revaskularisation wird durch die anatomische Lage und den Schweregrad der Atherosklerose der unteren Extremitäten bestimmt. Endovaskuläre Eingriffe funktionieren am besten bei kurzen fokalen Stenosen und nicht bei längeren Verschlüssen, bei denen eine chirurgische Revaskularisierung die bessere Option ist2. Solche Eingriffe sind invasiv und bergen Risiken, einschließlich des Amputationsrisikos. Daher wird eine chirurgische Revaskularisierung bei Claudicatio intermittens nur noch selten durchgeführt. Darüber hinaus liegen mittlerweile Daten vor, die darauf hindeuten, dass eine frühe invasive Revaskularisierung bei Patienten mit Claudicatio längerfristig das Risiko einer größeren Gliedmaßenamputation erhöhen kann. Dies bedeutet, dass es eine Kohorte von Patienten mit erheblichen Claudicatio-Symptomen gibt, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen und denen entweder (i) keine Revaskularisation angeboten wird oder (ii) die nicht bereit sind, die Risiken einer größeren Revaskularisation der unteren Extremitäten zu akzeptieren.

Vor diesem Hintergrund besteht Bedarf an der Erforschung weiterer nicht-invasiver Methoden, die die Gehdistanz bei Patienten mit IC verbessern und so die allgemeine Lebensqualität und die allgemeine kardiovaskuläre Fitness verbessern könnten, ohne die Patienten invasiven Revaskularisationen auszusetzen.

Die Rolle der Neuromodulation bei der Behandlung mehrerer chronischer Krankheiten wird zunehmend in den Fokus gerückt5. Unter Neuromodulation versteht man einen physiologischen Prozess, der in der Veränderung neuronaler und synaptischer Eigenschaften durch Neuronen oder durch von Neuronen freigesetzte Substanzen besteht. Neuromodulation scheint dank intrinsischer und extrinsischer Rückkopplungsschleifen des Gehirns der beste Weg zu sein, die Plastizität des Gehirns für therapeutische Zwecke zu nutzen.

Es wird angenommen, dass die Vasomotion eine entscheidende Rolle bei der Kapillarfunktion und Mikrozirkulation spielt. Basierend auf der spontanen oszillierenden Änderung des Arteriolen- und Venolendurchmessers wurde theoretisch vermutet, dass die oszillierende Perfusion dem stationären Fluss überlegen sein könnte. Es wurde gezeigt, dass eine kontinuierliche elektrische Stimulation sympathischer Nerven eine tonische Vasokonstriktion induziert6.

Konsequenterweise werden Verfahren wie die lumbale Sympathektomie eingesetzt, um die Blutversorgung in schlecht durchbluteten Gliedmaßen zu verbessern. Eine verstärkte parasympathische Stimulation kann auch zu einer Gefäßerweiterung führen. Wir gehen davon aus, dass die Stimulation des aurikulären Vagus die afferente parasympathische Aktivität modulieren und möglicherweise die Mikrozirkulation verbessern könnte7.

Aus medizinischer Sicht bieten Neurostimulationstechniken im Vergleich zu herkömmlichen medikamentösen oder invasiven chirurgischen Behandlungen mehrere Vorteile:

• Spezifität: Die Stimulation kann gezielt auf bestimmte Bereiche ausgerichtet werden, wodurch das Auftreten systemischer Nebenwirkungen vermieden wird, die für herkömmliche Arzneimitteltherapien typisch sind.
• Sicherheit: Neurostimulationstechniken sind im Allgemeinen gut verträglich und weisen nahezu keine gefährlichen Nebenwirkungen auf;
• Flexibilität: Die Behandlung kann jederzeit unterbrochen werden. Ein solches Gerät, das die Abgabe von Neurostimulation ermöglicht, ist das Neurostimulatorgerät DUCEST. Hierbei handelt es sich um ein minimalinvasives Gerät, das die afferenten Äste des Vagusnervs stimuliert, die sich an der Außenseite des Ohrläppchens befinden. (Fossa triangularis).

Abbildung 1: Anatomische Orientierungspunkte im Ohr.

Abbildung 2: Das medizinische Gerät von Ducest.

Abbildung 3: Die Anwendung des Ducest Medical-Geräts am Ohr.

Eine Studie im Vereinigten Königreich untersuchte die Wirkung des DUCEST-Neurostimulators bei 30 Patienten mit der schwersten Ischämie der Gliedmaßen, die keine Möglichkeit zur Revaskularisierung hatten, und stellte fest, dass sich die Größe und der Fluss durch die Wadenarterien erheblich verbesserten. Dies entsprach einer Vermeidung schwerer Gliedmaßenamputationen bei 11 der 30 Patienten.

Keine Studie im Vereinigten Königreich hat die Wirkung einer solchen Intervention auf Patienten mit IC offiziell bewertet.

Es gibt eine große Kohorte von Patienten, die potenziell von einem risikoarmen, nicht-invasiven Eingriff profitieren würden, der darauf abzielt, die Gehentfernung zu verlängern und die Lebensqualität zu verbessern.