Fokaalisen hoidon tehokkuus miehillä, joilla on eturauhassyöpä (ENFORCE)

Alankomaissa useimmat PCa-miehiä hoidetaan radikaalilla koko rauhanen hoidolla, eli eturauhasen poistolla tai jollain sädehoidolla. Radikaalihoitoon liittyvien komplikaatioiden, kuten inkontinenssin ja erektiohäiriöiden, taakka on huomattava.

Ryhmämme äskettäinen systemaattinen katsaus on osoittanut, että PCa:n fokaalinen hoito näyttää vähentävän hoidon sivuvaikutusten taakkaa miehillä, joilla on keskinkertainen riski sairaus, ja ylläpitää heidän elämänlaatuaan vaarantamatta onkologista tehokkuutta. Estettävissä olevien sivuvaikutusten kustannusten arvioidaan olevan 5 456 euroa potilasta kohden, mikä johtaa Alankomaissa noin 22 miljoonan euron kokonaiskustannussäästöihin vuodessa. Lisäksi potilaiden hyöty-riskisuhteen tutkiminen osoitti, että he ovat valmiita uhraamaan jonkin verran eloonjäämistä elämänlaadun (QoL) parantamiseksi.

Fokaalterapia on moderni vaihtoehto eturauhasen tietyn osan valikoivaan hoitoon säilyttäen samalla muun rauhasen osan. Laadukasta näyttöä ei kuitenkaan ole, ja siksi useat paperit suosittelevat monikeskussen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) suorittamista. RCT:llä tulisi olla pitkän aikavälin seuranta, ennalta määritelty syöpäspesifisten ja terveyteen liittyvien QoL-tulosmittausten arviointi sekä taloudellisia arvioita, jotka tiedottavat päättäjille kustannustehokkuudesta. Tämä fookaalihoitoa ja tavallista hoitoa koskeva RCT on kiireellisesti tarpeen, jotta fokaalinen hoito voi kasvattaa kokeellista tilaa, tarjota tarvittavat todisteet suuntaviivoja varten ja tarjota tämä valituille potilaille, jotka hyötyvät tästä strategiasta. Muissa maissa lupaavien tulosten vuoksi fokusterapiaa pyydetään yhä enemmän potilaiden keskuudessa, mutta laadukkaan näytön puutteen vuoksi sitä ei vielä korvata. Sekä PCa-potilaiden tukiryhmä että lääkärit ovat todenneet tämän sekä markkinoiden että rahoittajien epäonnistumiseksi.

Tällä hetkellä kaikki ehdotetussa tutkimuksessa käytetyt laitteet ovat CE-hyväksyttyjä, eikä IDEAL-vaiheen 1 ja 2a tutkimuksissa raportoitu turvallisuusongelmista. Korkean riskin PCa:n kohdalla paikallisen radikaalihoidon on havaittu parantavan merkittävästi onkologisia päätepisteitä. Pienen ja keskitason riskin paikallisen PCa:n kohdalla ohjeiden mukaan suositellut erilaiset vaihtoehdot (radikaali eturauhasen poisto (RP), sädehoito (RT) tai aktiivinen seuranta (AS)) tarjoavat kuitenkin samanlaisia ​​lyhyen ja keskipitkän aikavälin onkologisia tuloksia satunnaistetuissa tutkimuksissa. . PROZIB-tietokantahaku ja KWF-raportti osoittivat, että noin 65 % keskitason riskipotilaista, jotka ovat kelvollisia fokushoitoon, käyvät tällä hetkellä joko RP- tai RT-hoitoa. Lisäksi brakyterapiaa käytetään vain rajoitetusti (7 %) keskiriskin potilailla Alankomaissa, ja koska sitä ei tarjota hoitovaihtoehtona tähän ehdotukseen osallistuvissa sairaaloissa, emme sisällytä tätä vaihtoehtoa tutkimukseemme. .

Aktiiviseurantaa käytetään pääasiassa matalariskisillä potilailla pikemminkin kuin keskiriskin potilailla, joihin tässä tutkimuksessa pyrimme. Systemaattisessa katsauksessamme todettiin, että tarvitaan enemmän korkealaatuista näyttöä, ennen kuin fokaalinen hoito voi tulla saataville vakiohoitona. Suurin osa fokusterapiatutkimuksista oli prospektiivisia kehitysvaiheen IDEAL-vaiheen 2a tutkimuksia (toteutettavuustutkimuksia), jotka osoittivat rajallisen haitallisen vaikutuksen toiminnallisiin tuloksiin ja suotuisiin onkologisiin tuloksiin. Kaiken kaikkiaan fokaalihoitotutkimukset raportoivat, että 95 %:lla tyynynvapaa mediaani yhden vuoden kohdalla ja 85 %:lla potilaista ei ollut kliinisesti merkittävää syöpää hoidetulla alueella. Laadukkaat monikeskukset vertailevat kliiniset tutkimukset näyttävät kuitenkin puuttuvan. Fokaalhoidon jälkeisten potilaiden, joilla on uusiutuva PCa, asianmukainen hoito on ollut jatkuva keskustelunaihe. Marra et ai. osoitti, että näyttöä arvioinneista pelastushoidoista fokaalihoidon epäonnistumisen jälkeen on vähän ja se on peräisin neljästä retrospektiivisestä pelastussarjasta. Käytettävissä olevia pelastusvaihtoehtoja fokaalihoidon jälkeen ovat RP ja RT. Onkologiset kokonaistulokset ovat hyväksyttäviä, vaikka biokemiallinen uusiutuminen on hieman korkeampi verrattuna primaariseen PCa-hoitoon, luultavasti johtuen toistuvan/pysyvän PCa:n korkeammasta aggressiivisuudesta. Toiminnalliset tulokset ja komplikaatiot eivät ole merkittävästi huonompia perushoitoon verrattuna. Salvage RP ja salvage RT vaikuttavat siksi toteuttamiskelpoisilta hoitovaihtoehdoilta, joilla on hyväksyttävät onkologiset kontrollit ja toiminnalliset tulokset. Siten uudelleenhoito sädehoidolla tai pelastusleikkauksella on edelleen kliininen vaihtoehto fokaalihoidon epäonnistumisen jälkeen. Kokemus muista maista ja laadullinen tutkimuksemme tästä aiheesta ovat opettaneet meille, että monet potilaat valitsevat tietoisesti ensisijaisen fokushoidon säilyttääkseen elämänlaatunsa ja koska heidät voidaan hoitaa myöhemmin tarvittaessa muilla vaihtoehdoilla.

Kaikki tutkimukseemme osallistuvat potilaat käyvät läpi intensiivisen seurannan. Fokaalihoitoa saaville potilaille tehdään neljännesvuosittain PSA-mittaus ja vuosittainen eturauhasen magneettikuvaus, jonka jälkeen otetaan eturauhasen biopsia 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen, jos magneettikuvauksen perusteella on aihetta. Koska fokaalinen hoito on kertaluonteinen toimenpide, hoitoon ei jää potilaita, jotka tarvitsevat vaihtoehtoisia varahoitoja. Ablaatiolaitteet voidaan palauttaa kokeen päätyttyä. Kertakäyttöiset ovat kertakäyttöisiä ja ne on poistettu. Fokaalihoidon lopettamisesta tutkimuksen jälkeen ei aiheudu erityisiä kustannuksia.

Siksi pyrimme suorittamaan korkealaatuisen monikeskuksen RCT:n, jotta voimme tarjota todisteita, joita tarvitaan päätettäessä hoidon korvaamisesta ja fokushoidon toteuttamisesta potilailla, joilla on keskitason riskin yksipuolinen kliinisesti paikallinen PCa Alankomaissa. Tätä tutkimusta rahoittaa Hollannin terveysinstituutin (Zorginstituut Nederland) kansallinen apuraha (Veelbelovende Zorg).