Effektiviteten av fokalterapi hos män med prostatacancer (ENFORCE)

I Nederländerna behandlas de flesta män med PCa med radikal helkörtelbehandling, det vill säga prostatektomi eller en form av strålbehandling. Belastningen av komplikationer som inkontinens och erektil dysfunktion i samband med radikal behandling är betydande.

En nyligen genomförd systematisk genomgång av vår grupp har visat att fokalterapi av PCa tycks minska bördan av behandlingsbiverkningar hos män med medelrisksjukdom, och bibehålla deras livskvalitet utan att kompromissa med onkologisk effektivitet. Kostnaderna för biverkningar som kan förebyggas uppskattas till €5456 per patient, vilket resulterar i totala förväntade kostnadsbesparingar på cirka €22 miljoner per år i Nederländerna. Vidare visade utforskning av nytta-risk-balansen för patienter att de är villiga att offra viss överlevnad för en förbättring av livskvalitet (QoL).

Fokalterapi är ett modernt alternativ för att selektivt behandla en specifik del av prostatan samtidigt som resten av körteln bevaras. Det finns dock en brist på högkvalitativ evidens, och många artiklar rekommenderar därför att utföra en multicenter randomiserad kontrollerad studie (RCT). RCT bör ha långtidsuppföljning, fördefinierad bedömning av cancerspecifika och hälsorelaterade livskvalitetsresultatmått och ekonomiska utvärderingar för att informera beslutsfattare om kostnadseffektivitet. Denna RCT om fokalterapi kontra vanlig vård är akut nödvändig för att möjliggöra fokalterapi att växa över den experimentella statusen, tillhandahålla de bevis som behövs för riktlinjer och göra detta tillgängligt för utvalda patienter som drar nytta av denna strategi. På grund av dess lovande resultat i andra länder efterfrågas fokalterapi i allt högre grad av patienter, men på grund av bristen på högkvalitativa bevis ersätts den inte ännu. Detta har utsetts av både PCa-patientstödgruppen och läkare som ett misslyckande för både marknaden och finansieringsorganen.

För närvarande är alla apparater som används i den föreslagna studien CE-godkända och inga säkerhetsproblem har rapporterats i IDEAL steg 1 och 2a studier. För högrisk-PCa har lokal radikalterapi visat sig signifikant förbättra onkologiska effektmått. Men för lokaliserad PCa med låg och medelrisk har de olika rekommenderade alternativen enligt riktlinjer (radikal prostatektomi (RP), strålbehandling (RT) eller aktiv övervakning (AS)) liknande onkologiska resultat på kort till medellång sikt i randomiserade studier . En PROZIB-databassökning och en KWF-rapport visade att cirka 65 % av patienterna med medelrisk som är kvalificerade för fokalterapi för närvarande genomgår antingen RP eller RT. Dessutom används brachyterapi endast i begränsad omfattning (7 %) hos patienter med medelrisk i Nederländerna, och eftersom det inte erbjuds som behandlingsalternativ på de deltagande sjukhusen i detta förslag, inkluderar vi inte detta alternativ i vår studie .

Aktiv övervakning används främst för patienter med låg risk snarare än för patienter med medelrisk vi siktar på i denna studie. Vår systematiska granskning drog slutsatsen att mer högkvalitativ evidens krävs innan fokalterapi kan bli tillgänglig som standardbehandling. Majoriteten av fokalterapistudier var prospektiva utvecklingsstudier i IDEAL stadium 2a (genomförbarhetsstudier), som visade den begränsade negativa effekten på funktionella resultat och gynnsamma onkologiska resultat. Totalt sett rapporterade fokalterapistudier en median på 95 % pad-fri efter 1 år och 85 % av patienterna hade ingen kliniskt signifikant cancer i det behandlade området. Högkvalitativa multicenter jämförande kliniska prövningar verkar dock saknas. Lämplig hantering av patienter med återkommande PCa efter fokalterapi har varit en pågående diskussionspunkt. Marra et al. visade att bevis från bedömningar av räddningsbehandlingar efter fokalterapisvikt är låga och härrör från fyra retrospektiva räddningsserier. Tillgängliga räddningsalternativ efter fokalterapi inkluderar RP och RT. Övergripande onkologiska resultat är acceptabla, även om biokemiskt återfall är något högre jämfört med primär PCa-behandling, förmodligen på grund av den högre aggressiviteten hos återkommande/persistent PCa. Funktionella utfall och komplikationer är inte markant sämre jämfört med primärbehandling. Salvage RP och salvage RT verkar därför vara möjliga behandlingsalternativ med acceptabel onkologisk kontroll och funktionella resultat. Således förblir återbehandling med räddningsstrålning eller räddningskirurgi ett kliniskt alternativ efter fokalterapisvikt. Erfarenheter från andra länder och vår kvalitativa forskning om detta ämne lärde oss att många patienter medvetet kommer att välja en första fokalterapi för att bibehålla sin livskvalitet och för att de kan behandlas senare när det anses nödvändigt med de andra alternativen.

Alla patienter som ingår i vår studie kommer att genomgå intensiv uppföljning. Patienter som genomgår fokalterapi kommer att genomgå kvartalsvis PSA-mätning och årlig prostata-MR, följt av en prostatabiopsi efter 12 månader och därefter om det är indicerat baserat på MRT. Eftersom fokalterapi är en engångsintervention kommer det inte att finnas några patienter kvar i behandling eller som behöver alternativa reservbehandlingar. Ablationsanordningar kan återlämnas efter att försöket har slutförts. Engångsartiklarna är för engångsbruk och är avskrivna. Det finns inga specifika kostnader förknippade med att avbryta fokalbehandling efter prövningen.

Vi strävar därför efter att utföra en högkvalitativ multicenter-RCT för att tillhandahålla de bevis som behövs för att besluta om ersättning och implementering av fokalterapi hos patienter med medelrisk, ensidigt kliniskt lokaliserad PCa i Nederländerna. Denna studie finansieras av ett nationellt anslag (Veelbelovende Zorg) från Dutch Health Institute (Zorginstituut Nederland).