Efficacité de la thérapie focale chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate (ENFORCE)

Aux Pays-Bas, la plupart des hommes atteints de CaP sont traités par un traitement radical de toute la glande, c'est-à-dire une prostatectomie ou une forme de radiothérapie. Le fardeau des complications telles que l’incontinence et la dysfonction érectile associées à un traitement radical est considérable.

Une revue systématique récente de notre groupe a montré que le traitement focal du Ca semble réduire le fardeau des effets secondaires du traitement chez les hommes atteints d'une maladie à risque intermédiaire, en maintenant leur qualité de vie sans compromettre l'efficacité oncologique. Les coûts des effets secondaires qui peuvent être évités sont estimés à 5 456 € par patient, ce qui représente une économie totale attendue d'environ 22 millions d'euros par an aux Pays-Bas. De plus, l'exploration de la balance bénéfice-risque chez les patients a montré qu'ils sont prêts à sacrifier une partie de leur survie pour une amélioration de la qualité de vie (QdV).

La thérapie focale constitue une alternative moderne pour traiter sélectivement une partie spécifique de la prostate tout en préservant le reste de la glande. Il existe cependant un manque de preuves de haute qualité et de nombreux articles recommandent donc de réaliser un essai contrôlé randomisé (ECR) multicentrique. L'ECR devrait comporter un suivi à long terme, une évaluation prédéfinie des mesures des résultats de la qualité de vie spécifiques au cancer et liées à la santé, ainsi que des évaluations économiques pour informer les décideurs politiques sur le rapport coût-efficacité. Cet ECR sur la thérapie focale par rapport aux soins habituels est nécessaire de toute urgence pour permettre à la thérapie focale de dépasser le statut expérimental, de fournir les preuves nécessaires aux lignes directrices et de les rendre disponibles pour les patients sélectionnés qui bénéficient de cette stratégie. En raison de ses résultats prometteurs dans d’autres pays, la thérapie focale est de plus en plus demandée par les patients, mais faute de preuves de qualité, elle n’est pas encore remboursée. Cela a été désigné à la fois par le groupe de soutien aux patients du PCa et par les médecins comme un échec à la fois du marché et des agences de financement.

À l'heure actuelle, tous les appareils utilisés dans l'étude proposée sont approuvés CE et aucun problème de sécurité n'a été signalé dans les études IDEAL de stade 1 et 2a. Pour les PCa à haut risque, il a été démontré que la thérapie radicale locale améliore considérablement les paramètres oncologiques. Cependant, pour les ACP localisées à risque faible et intermédiaire, les différentes options recommandées par les lignes directrices (prostatectomie radicale (RP), radiothérapie (RT) ou surveillance active (SA)) ont des résultats oncologiques similaires à court et moyen terme dans les études randomisées. . Une recherche dans la base de données PROZIB et un rapport du KWF ont montré qu'environ 65 % des patients à risque intermédiaire éligibles à une thérapie focale subissent actuellement soit une RP, soit une RT. De plus, la curiethérapie n'est utilisée que dans une mesure limitée (7 %) chez les patients à risque intermédiaire aux Pays-Bas, et comme elle n'est pas proposée comme option de traitement dans les hôpitaux participants à cette proposition, nous n'incluons pas cette option dans notre étude. .

La surveillance active est principalement utilisée pour les patients à faible risque plutôt que pour les patients à risque intermédiaire que nous visons dans cette étude. Notre revue systématique a conclu que davantage de données probantes de haute qualité sont nécessaires avant que la thérapie focale puisse devenir disponible en tant que traitement standard. La majorité des études de thérapie focale étaient des études prospectives de développement IDEAL de stade 2a (études de faisabilité), montrant l'impact négatif limité sur les résultats fonctionnels et les résultats oncologiques favorables. Dans l'ensemble, les études de thérapie focale ont rapporté une médiane de 95 % sans coussinets à 1 an et 85 % des patients n'avaient respectivement aucun cancer cliniquement significatif dans la zone traitée. Des essais cliniques comparatifs multicentriques de haute qualité semblent toutefois faire défaut. La prise en charge appropriée des patients atteints d'ACP récurrente après un traitement focal est un sujet de discussion permanent. Marra et coll. ont montré que les preuves issues des évaluations des traitements de sauvetage après un échec du traitement focal sont faibles et proviennent de quatre séries rétrospectives de sauvetage. Les options de sauvetage disponibles après la thérapie focale incluent RP et RT. Les résultats oncologiques globaux sont acceptables, bien que la récidive biochimique soit légèrement plus élevée que le traitement primaire par l'ACP, probablement en raison de l'agressivité plus élevée de l'ACP récurrente/persistante. Les résultats fonctionnels et les complications ne sont pas nettement pires que ceux du traitement primaire. La récupération RP et la récupération RT semblent donc des options de traitement réalisables avec un contrôle oncologique et des résultats fonctionnels acceptables. Ainsi, le retraitement par radiothérapie de rattrapage ou par chirurgie de rattrapage reste une option clinique après un échec du traitement focal. L'expérience d'autres pays et nos recherches qualitatives sur ce sujet nous ont appris que de nombreux patients optent consciemment pour une thérapie focale initiale pour maintenir leur qualité de vie et parce qu'ils peuvent être traités plus tard lorsque cela est jugé nécessaire avec les autres options.

Tous les patients inclus dans notre essai feront l'objet d'un suivi intensif. Les patients sous thérapie focale subiront une mesure trimestrielle du PSA et une IRM annuelle de la prostate, suivie d'une biopsie de la prostate après 12 mois et par la suite si cela est indiqué sur la base de l'IRM. Étant donné que la thérapie focale est une intervention ponctuelle, il n’y aura plus de patients sous traitement ou nécessitant des traitements de secours alternatifs. Les dispositifs d'ablation peuvent être restitués une fois l'essai terminé. Les jetables sont à usage unique et sont dépréciés. Il n'y a pas de coûts spécifiques associés à l'arrêt du traitement focal après l'essai.

Nous visons donc à réaliser un ECR multicentrique de haute qualité pour fournir les preuves nécessaires pour décider du remboursement et de la mise en œuvre d'un traitement focal chez les patients atteints d'ACP cliniquement localisée unilatérale à risque intermédiaire aux Pays-Bas. Cette étude est financée par une subvention nationale (Veelbelovende Zorg) de l'Institut néerlandais de la santé (Zorginstituut Nederland).