Efectividad de la terapia focal en hombres con cáncer de próstata (ENFORCE)

En los Países Bajos, la mayoría de los hombres con CaP reciben un tratamiento radical de toda la glándula, es decir, prostatectomía o una forma de radioterapia. La carga de complicaciones como la incontinencia y la disfunción eréctil asociadas con el tratamiento radical es considerable.

Una revisión sistemática reciente de nuestro grupo ha demostrado que la terapia focal del CaP parece reducir la carga de efectos secundarios del tratamiento en hombres con enfermedad de riesgo intermedio, manteniendo su calidad de vida sin comprometer la eficacia oncológica. Los costes de los efectos secundarios que se pueden prevenir se estiman en 5.456 euros por paciente, lo que supone un ahorro de costes total esperado de unos 22 millones de euros al año en los Países Bajos. Además, la exploración del equilibrio beneficio-riesgo entre los pacientes mostró que están dispuestos a sacrificar algo de supervivencia para mejorar su calidad de vida (CdV).

La terapia focal constituye una alternativa moderna para tratar selectivamente una parte específica de la próstata preservando el resto de la glándula. Sin embargo, falta evidencia de alta calidad y, por lo tanto, numerosos artículos recomiendan realizar un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico. El ECA debe tener seguimiento a largo plazo, evaluación predefinida de medidas de resultados de calidad de vida relacionadas con la salud y específicas del cáncer, y evaluaciones económicas para informar a los responsables de políticas sobre la rentabilidad. Se necesita con urgencia este ECA sobre terapia focal versus atención habitual para permitir que la terapia focal supere el estado experimental, proporcione la evidencia necesaria para las directrices y la ponga a disposición de pacientes seleccionados que se benefician de esta estrategia. Debido a sus resultados prometedores en otros países, la terapia focal es cada vez más solicitada por los pacientes, pero debido a la falta de evidencia de alta calidad, aún no se reembolsa. Esto ha sido señalado tanto por el grupo de apoyo a pacientes con CaP como por los médicos como un fracaso tanto del mercado como de las agencias de financiación.

En la actualidad, todos los dispositivos que se utilizan en el estudio propuesto están aprobados por la CE y no se informaron problemas de seguridad en los estudios IDEAL de etapa 1 y 2a. Para el CaP de alto riesgo, se ha descubierto que la terapia radical local mejora significativamente los criterios de valoración oncológicos. Sin embargo, para el CaP localizado de riesgo bajo e intermedio, las diferentes opciones recomendadas por las guías (prostatectomía radical (PR), radioterapia (RT) o vigilancia activa (VA)) tienen resultados oncológicos similares a corto y medio plazo en estudios aleatorizados. . Una búsqueda en la base de datos PROZIB y un informe de KWF mostraron que alrededor del 65% de los pacientes de riesgo intermedio que son elegibles para terapia focal actualmente se someten a PR o RT. Además, la braquiterapia solo se utiliza de forma limitada (7%) en pacientes de riesgo intermedio en los Países Bajos y, dado que no se ofrece como opción de tratamiento en los hospitales participantes en esta propuesta, no incluimos esta opción en nuestro estudio. .

La vigilancia activa se utiliza principalmente para pacientes de bajo riesgo en lugar de para los pacientes de riesgo intermedio a los que apuntamos en este estudio. Nuestra revisión sistemática concluyó que se requiere más evidencia de alta calidad antes de que la terapia focal pueda estar disponible como tratamiento estándar. La mayoría de los estudios de terapia focal fueron estudios de desarrollo prospectivo IDEAL etapa 2a (estudios de viabilidad), que muestran el impacto adverso limitado sobre los resultados funcionales y los resultados oncológicos favorables. En general, los estudios de terapia focal informaron una mediana del 95 % sin toallas sanitarias al año y el 85 % de los pacientes no tenían cáncer clínicamente significativo en el área tratada, respectivamente. Sin embargo, parece que faltan ensayos clínicos comparativos multicéntricos de alta calidad. El tratamiento adecuado de los pacientes con CaP recurrente después del tratamiento focal ha sido un punto de discusión constante. Marra et al. demostraron que la evidencia de las evaluaciones de tratamientos de rescate después del fracaso de la terapia focal es baja y se deriva de cuatro series retrospectivas de rescate. Las opciones de rescate disponibles después de la terapia focal incluyen RP y RT. Los resultados oncológicos generales son aceptables, aunque la recurrencia bioquímica es ligeramente mayor en comparación con el tratamiento primario del CaP, probablemente debido a la mayor agresividad del CaP recurrente/persistente. Los resultados funcionales y las complicaciones no son notablemente peores en comparación con el tratamiento primario. Por lo tanto, la PR y la RT de rescate parecen opciones de tratamiento factibles con un control oncológico y resultados funcionales aceptables. Por lo tanto, el retratamiento con radioterapia de rescate o cirugía de rescate sigue siendo una opción clínica después del fracaso de la terapia focal. La experiencia de otros países y nuestra investigación cualitativa sobre este tema nos enseñaron que muchos pacientes optarán conscientemente por una terapia focal inicial para mantener su calidad de vida y porque pueden ser tratados más tarde cuando lo consideren necesario con las otras opciones.

Todos los pacientes incluidos en nuestro ensayo se someterán a un seguimiento intensivo. Los pacientes sometidos a terapia focal se someterán a una medición trimestral del PSA y a una resonancia magnética de próstata anual, seguida de una biopsia de próstata después de 12 meses y posteriormente si está indicada según la resonancia magnética. Dado que la terapia focal es una intervención única, no quedarán pacientes en tratamiento ni que requieran tratamientos alternativos. Los dispositivos de ablación se pueden devolver una vez finalizada la prueba. Los desechables son de un solo uso y se encuentran depreciados. No existen costos específicos asociados con la interrupción del tratamiento focal después del ensayo.

Por lo tanto, nuestro objetivo es realizar un ECA multicéntrico de alta calidad para proporcionar la evidencia necesaria para decidir sobre el reembolso y la implementación de la terapia focal en pacientes con CaP unilateral clínicamente localizado de riesgo intermedio en los Países Bajos. Este estudio está financiado por una subvención nacional (Veelbelovende Zorg) del Instituto de Salud Holandés (Zorginstituut Nederland).