Efficacia della terapia focale negli uomini con cancro alla prostata (ENFORCE)

Nei Paesi Bassi, la maggior parte degli uomini affetti da PCa vengono trattati con un trattamento radicale dell’intera ghiandola, ad esempio la prostatectomia o una forma di radioterapia. Il peso delle complicazioni come l’incontinenza e la disfunzione erettile associate al trattamento radicale è considerevole.

Una recente revisione sistematica del nostro gruppo ha dimostrato che la terapia focale di PCa sembra ridurre il peso degli effetti collaterali del trattamento negli uomini con malattia a rischio intermedio, mantenendo la loro qualità di vita senza compromettere l’efficacia oncologica. I costi degli effetti collaterali che possono essere prevenuti sono stimati a 5.456 euro per paziente, con un conseguente risparmio totale previsto sui costi di circa 22 milioni di euro all’anno nei Paesi Bassi. Inoltre, l’esplorazione del rapporto rischi/benefici dei pazienti ha dimostrato che essi sono disposti a sacrificare una parte della sopravvivenza per un miglioramento della qualità della vita (QoL).

La terapia focale costituisce una moderna alternativa per trattare selettivamente una parte specifica della prostata preservando il resto della ghiandola. Mancano, tuttavia, prove di alta qualità e numerosi articoli raccomandano pertanto di eseguire uno studio multicentrico randomizzato e controllato (RCT). L’RCT dovrebbe avere un follow-up a lungo termine, una valutazione predefinita delle misure di esito della QoL specifiche per il cancro e relative alla salute e valutazioni economiche per informare i politici riguardo al rapporto costo-efficacia. Questo studio randomizzato sulla terapia focale rispetto alle cure abituali è urgentemente necessario per consentire alla terapia focale di superare lo stato sperimentale, fornire le prove necessarie per le linee guida e renderle disponibili per pazienti selezionati che beneficiano di questa strategia. A causa dei risultati promettenti ottenuti in altri paesi, la terapia focale è sempre più richiesta dai pazienti, ma a causa della mancanza di prove di alta qualità non è ancora rimborsata. Ciò è stato considerato sia dal gruppo di supporto dei pazienti PCa che dai medici come un fallimento sia del mercato che delle agenzie di finanziamento.

Al momento, tutti i dispositivi utilizzati nello studio proposto sono approvati CE e non sono stati segnalati problemi di sicurezza negli studi IDEAL di fase 1 e 2a. Per il PCa ad alto rischio, è stato riscontrato che la terapia radicale locale migliora significativamente gli endpoint oncologici. Tuttavia, per il PCa localizzato a rischio basso e intermedio, le diverse opzioni raccomandate dalle linee guida (prostatectomia radicale (RP), radioterapia (RT) o sorveglianza attiva (AS)) hanno risultati oncologici simili a breve e medio termine in studi randomizzati . Una ricerca nel database PROZIB e un rapporto KWF hanno mostrato che circa il 65% dei pazienti a rischio intermedio idonei alla terapia focale attualmente vengono sottoposti a RP o RT. Inoltre, nei Paesi Bassi la brachiterapia viene utilizzata solo in misura limitata (7%) nei pazienti a rischio intermedio e poiché non è offerta come opzione terapeutica negli ospedali partecipanti a questa proposta, non includiamo questa opzione nel nostro studio .

La sorveglianza attiva viene utilizzata principalmente per i pazienti a basso rischio piuttosto che per i pazienti a rischio intermedio a cui miriamo in questo studio. La nostra revisione sistematica ha concluso che sono necessarie prove di qualità più elevata prima che la terapia focale possa diventare disponibile come trattamento standard. La maggior parte degli studi sulla terapia focale erano studi prospettici di sviluppo IDEAL di fase 2a (studi di fattibilità), che mostravano il limitato impatto negativo sugli esiti funzionali e sugli esiti oncologici favorevoli. Nel complesso, gli studi sulla terapia focale hanno riportato rispettivamente una mediana del 95% di pazienti senza assorbenti a 1 anno e l'85% dei pazienti non presentava cancro clinicamente significativo nell'area trattata. Tuttavia, sembrano mancare studi clinici comparativi multicentrici di alta qualità. La gestione appropriata dei pazienti con recidiva di PCa dopo terapia focale è stata un punto di discussione continuo. Marra et al. hanno dimostrato che l’evidenza derivante dalle valutazioni dei trattamenti di salvataggio dopo il fallimento della terapia focale è bassa e deriva da quattro serie retrospettive di salvataggio. Le opzioni di salvataggio disponibili dopo la terapia focale includono RP e RT. Nel complesso i risultati oncologici sono accettabili, sebbene la recidiva biochimica sia leggermente più elevata rispetto al trattamento primario con PCa, probabilmente a causa della maggiore aggressività del PCa ricorrente/persistente. Gli esiti funzionali e le complicanze non sono nettamente peggiori rispetto al trattamento primario. La RP di salvataggio e la RT di salvataggio, quindi, sembrano opzioni terapeutiche fattibili con controllo oncologico e risultati funzionali accettabili. Pertanto, il ritrattamento con radioterapia o intervento chirurgico di salvataggio rimane un'opzione clinica dopo il fallimento della terapia focale. L’esperienza di altri paesi e la nostra ricerca qualitativa su questo argomento ci hanno insegnato che molti pazienti opteranno consapevolmente per una terapia focale iniziale per mantenere la loro qualità di vita e perché possono essere trattati successivamente quando ritenuto necessario con le altre opzioni.

Tutti i pazienti inclusi nel nostro studio saranno sottoposti a un follow-up intensivo. I pazienti sottoposti a terapia focale verranno sottoposti a misurazione trimestrale del PSA e risonanza magnetica prostatica annuale, seguiti da una biopsia prostatica dopo 12 mesi e successivamente se indicato in base alla risonanza magnetica. Poiché la terapia focale è un intervento una tantum, non rimarranno pazienti in trattamento o che necessiteranno di trattamenti di riserva alternativi. I dispositivi di ablazione possono essere restituiti al termine della sperimentazione. I materiali monouso sono monouso e sono ammortizzati. Non sono previsti costi specifici associati alla sospensione del trattamento focale dopo lo studio.

Il nostro obiettivo, pertanto, è quello di eseguire un RCT multicentrico di alta qualità per fornire le prove necessarie per decidere il rimborso e l'implementazione della terapia focale in pazienti con PCa unilaterale clinicamente localizzato a rischio intermedio nei Paesi Bassi. Questo studio è finanziato da una sovvenzione nazionale (Veelbelovende Zorg) dell'Istituto sanitario olandese (Zorginstituut Nederland).