Eficácia da terapia focal em homens com câncer de próstata (ENFORCE)

Na Holanda, a maioria dos homens com CaP é tratada com tratamento radical da glândula total, ou seja, prostatectomia ou uma forma de radioterapia. A carga de complicações como incontinência e disfunção erétil associadas ao tratamento radical é considerável.

Uma revisão sistemática recente do nosso grupo mostrou que a terapia focal do CaP parece reduzir a carga de efeitos colaterais do tratamento em homens com doença de risco intermediário, mantendo sua qualidade de vida sem comprometer a eficácia oncológica. Os custos dos efeitos secundários que podem ser evitados são estimados em 5.456 euros por paciente, resultando numa poupança de custos total esperada de cerca de 22 milhões de euros por ano nos Países Baixos. Além disso, a exploração da relação benefício-risco nos pacientes mostrou que eles estão dispostos a sacrificar alguma sobrevivência por uma melhoria na qualidade de vida (QV).

A terapia focal constitui uma alternativa moderna para tratar seletivamente uma parte específica da próstata preservando o restante da glândula. Há, no entanto, uma falta de evidências de alta qualidade e, portanto, numerosos artigos recomendam a realização de um ensaio multicêntrico randomizado controlado (ECR). O ECR deve ter acompanhamento a longo prazo, avaliação predefinida de medidas de resultados de QV específicas do cancro e relacionadas com a saúde, e avaliações económicas para informar os decisores políticos sobre a relação custo-eficácia. Este ECR sobre terapia focal versus cuidados habituais é urgentemente necessário para permitir que a terapia focal ultrapasse o status experimental, forneça as evidências necessárias para diretrizes e torne-as disponíveis para pacientes selecionados que se beneficiam desta estratégia. Devido aos seus resultados promissores noutros países, a terapia focal é cada vez mais solicitada pelos pacientes, mas devido à falta de evidências de alta qualidade, ainda não é reembolsada. Isto foi considerado pelo grupo de apoio ao paciente PCa e pelos médicos como uma falha tanto do mercado quanto das agências financiadoras.

Atualmente, todos os dispositivos usados ​​no estudo proposto são aprovados pela CE e nenhum problema de segurança foi relatado nos estudos IDEAL de estágio 1 e 2a. Para CaP de alto risco, descobriu-se que a terapia radical local melhora significativamente os desfechos oncológicos. No entanto, para CaP localizado de risco baixo e intermediário, as diferentes opções recomendadas pelas diretrizes (prostatectomia radical (RP), radioterapia (RT) ou vigilância ativa (AS)) têm resultados oncológicos semelhantes de curto a médio prazo em estudos randomizados . Uma pesquisa na base de dados PROZIB e um relatório da KWF mostraram que cerca de 65% dos pacientes de risco intermediário elegíveis para terapia focal são atualmente submetidos a PR ou RT. Além disso, a braquiterapia é utilizada apenas de forma limitada (7%) em pacientes de risco intermediário na Holanda e, como não é oferecida como opção de tratamento nos hospitais participantes desta proposta, não incluímos esta opção em nosso estudo .

A vigilância ativa é usada principalmente para pacientes de baixo risco, e não para pacientes de risco intermediário que pretendemos neste estudo. Nossa revisão sistemática concluiu que são necessárias mais evidências de alta qualidade antes que a terapia focal possa ser disponibilizada como tratamento padrão. A maioria dos estudos de terapia focal foram estudos prospectivos de desenvolvimento IDEAL estágio 2a (estudos de viabilidade), mostrando o impacto adverso limitado nos resultados funcionais e nos resultados oncológicos favoráveis. No geral, os estudos de terapia focal relataram uma mediana de 95% de ausência de absorventes em 1 ano e 85% dos pacientes não apresentavam câncer clinicamente significativo na área tratada, respectivamente. No entanto, parecem faltar ensaios clínicos comparativos multicêntricos de alta qualidade. O manejo adequado de pacientes com CaP recorrente após terapia focal tem sido um ponto de discussão constante. Marra et al. mostraram que as evidências de avaliações de tratamentos de resgate após falha da terapia focal são baixas e são derivadas de quatro séries de resgate retrospectivas. As opções de resgate disponíveis após terapia focal incluem PR e RT. Os resultados oncológicos globais são aceitáveis, embora a recorrência bioquímica seja ligeiramente superior em comparação com o tratamento primário com CaP, provavelmente devido à maior agressividade do CaP recorrente/persistente. Os resultados funcionais e as complicações não são marcadamente piores em comparação com o tratamento primário. A PR de resgate e a RT de resgate, portanto, parecem opções de tratamento viáveis ​​com controle oncológico e resultados funcionais aceitáveis. Assim, o retratamento com radioterapia de resgate ou cirurgia de resgate continua sendo uma opção clínica após falha da terapia focal. A experiência de outros países e a nossa investigação qualitativa sobre este tema ensinaram-nos que muitos pacientes optarão conscientemente por uma terapia focal inicial para manter a sua qualidade de vida e porque podem ser tratados mais tarde, quando considerado necessário, com as outras opções.

Todos os pacientes incluídos em nosso estudo serão submetidos a acompanhamento intensivo. Os pacientes submetidos à terapia focal serão submetidos a medições trimestrais de PSA e ressonância magnética anual da próstata, seguida por uma biópsia da próstata após 12 meses e posteriormente, se indicado com base na ressonância magnética. Como a terapia focal é uma intervenção única, não restarão pacientes em tratamento ou que necessitem de tratamentos alternativos. Os dispositivos de ablação podem ser devolvidos após a conclusão do teste. Os descartáveis ​​são descartáveis ​​e estão depreciados. Não há custos específicos associados à descontinuação do tratamento focal após o ensaio.

Nosso objetivo, portanto, é realizar um ECR multicêntrico de alta qualidade para fornecer as evidências necessárias para decidir sobre o reembolso e a implementação da terapia focal em pacientes com CaP clinicamente localizado unilateral, de risco intermediário, na Holanda. Este estudo é financiado por uma bolsa nacional (Veelbelovende Zorg) do Instituto Holandês de Saúde (Zorginstituut Nederland).