Effektiviteten av fokalterapi hos menn med prostatakreft (ENFORCE)

I Nederland behandles de fleste menn med PCa med radikal helkjertelbehandling, det vil si prostatektomi eller en form for strålebehandling. Byrden av komplikasjoner som inkontinens og erektil dysfunksjon forbundet med radikal behandling er betydelig.

En nylig systematisk gjennomgang av vår gruppe har vist at fokalterapi av PCa ser ut til å redusere belastningen av behandlingsbivirkninger hos menn med middels risikosykdom, og opprettholder deres livskvalitet uten å kompromittere onkologisk effektivitet. Kostnadene for bivirkninger som kan forebygges er estimert til €5456 per pasient, noe som resulterer i totale forventede kostnadsbesparelser på rundt €22 millioner per år i Nederland. Videre viste utforskning av nytte-risiko-balansen under pasienter at de er villige til å ofre noe overlevelse for en forbedring av livskvalitet (QoL).

Fokalterapi omfatter et moderne alternativ for å selektivt behandle en spesifikk del av prostata samtidig som resten av kjertelen bevares. Det er imidlertid mangel på bevis av høy kvalitet, og en rekke artikler anbefaler derfor å utføre en multisenter randomisert kontrollert studie (RCT). RCT bør ha langsiktig oppfølging, forhåndsdefinert vurdering av kreftspesifikke og helserelaterte QoL-resultatmål, og økonomiske evalueringer for å informere beslutningstakere om kostnadseffektivitet. Denne RCT-en om fokalterapi versus vanlig pleie er et presserende behov for å gjøre det mulig for fokalterapi å vokse den eksperimentelle statusen, gi bevisene som trengs for retningslinjer, og gjøre dette tilgjengelig for utvalgte pasienter som drar nytte av denne strategien. På grunn av dens lovende resultater i andre land, etterspør pasienter i økende grad fokalterapi, men på grunn av mangelen på bevis av høy kvalitet, er den ikke refundert ennå. Dette har blitt utpekt av både PCa-pasientstøttegruppen og leger som en fiasko for både markedet og finansieringsbyråene.

For øyeblikket er alle enheter som brukes i den foreslåtte studien CE-godkjente og ingen sikkerhetsproblemer ble rapportert i IDEAL fase 1 og 2a studier. For høyrisiko PCa har lokal radikal terapi vist seg å forbedre onkologiske endepunkter betydelig. For lokalisert PCa med lav og middels risiko har imidlertid de forskjellige anbefalte alternativene i henhold til retningslinjer (radikal prostatektomi (RP), strålebehandling (RT) eller aktiv overvåking (AS)) lignende kort- til mellomlangsiktige onkologiske resultater i randomiserte studier . Et PROZIB-databasesøk og en KWF-rapport viste at omtrent 65 % av pasientene med middels risiko som er kvalifisert for fokalterapi for tiden gjennomgår enten RP eller RT. Videre brukes brakyterapi kun i begrenset grad (7 %) hos pasienter med middels risiko i Nederland, og siden det ikke tilbys som behandlingsalternativ i de deltakende sykehusene i dette forslaget, inkluderer vi ikke dette alternativet i vår studie .

Aktiv overvåking brukes i hovedsak til lavrisikopasienter i stedet for pasienter med middels risiko vi sikter til i denne studien. Vår systematiske gjennomgang konkluderte med at det kreves mer bevis av høy kvalitet før fokalterapi kan bli tilgjengelig som standardbehandling. Flertallet av fokalterapistudier var prospektive utviklingsstudier i IDEAL stadium 2a (mulighetsstudier), som viste den begrensede negative innvirkningen på funksjonelle utfall og gunstige onkologiske utfall. Totalt sett rapporterte fokalterapistudier en median på 95 % pad-fri ved 1 år og 85 % av pasientene hadde ingen klinisk signifikant kreft i det behandlede området, henholdsvis. Sammenlignende kliniske studier med flere senter av høy kvalitet ser imidlertid ut til å mangle. Riktig behandling av pasienter med tilbakevendende PCa etter fokalterapi har vært et pågående diskusjonspunkt. Marra et al. viste at bevis fra vurderinger av bergingsbehandlinger etter fokalterapisvikt er lavt og stammer fra fire retrospektive bergingsserier. Tilgjengelige bergingsalternativer etter fokalterapi inkluderer RP og RT. Generelle onkologiske utfall er akseptable, selv om biokjemisk tilbakefall er litt høyere sammenlignet med primær PCa-behandling, sannsynligvis på grunn av den høyere aggressiviteten til tilbakevendende/persisterende PCa. Funksjonelle utfall og komplikasjoner er ikke markant verre sammenlignet med primærbehandling. Salvage RP og salvage RT ser derfor ut til å være gjennomførbare behandlingsalternativer med akseptabel onkologisk kontroll og funksjonelle utfall. Re-behandling med bergingsstrålebehandling eller bergingskirurgi forblir således et klinisk alternativ etter fokalterapisvikt. Erfaring fra andre land og vår kvalitative forskning på dette emnet lærte oss at mange pasienter bevisst vil velge en innledende fokalterapi for å opprettholde livskvaliteten og fordi de kan behandles senere når det anses nødvendig med de andre alternativene.

Alle pasienter som er inkludert i vår studie vil gjennomgå intensiv oppfølging. Pasienter som gjennomgår fokalterapi vil gjennomgå kvartalsvis PSA-måling og årlig prostata MR, etterfulgt av en prostatabiopsi etter 12 måneder og deretter hvis indisert basert på MR. Siden fokalterapi er en engangsintervensjon, vil det ikke være noen pasienter igjen i behandling eller som trenger alternative reservebehandlinger. Ablasjonsutstyr kan returneres etter at forsøket er fullført. Engangsartikler er engangsbruk og avskrives. Det er ingen spesifikke kostnader knyttet til seponering av fokalbehandling etter utprøvingen.

Vi tar derfor sikte på å utføre en høykvalitets multisenter RCT for å gi bevisene som trengs for å bestemme refusjon og implementering av fokalterapi hos pasienter med middels risiko, ensidig klinisk lokalisert PCa i Nederland. Denne studien er finansiert av et nasjonalt tilskudd (Veelbelovende Zorg) fra Dutch Health Institute (Zorginstituut Nederland).