Effektiviteten af ​​fokalterapi hos mænd med prostatakræft (ENFORCE)

I Holland behandles de fleste mænd med PCa med radikal helkirtelbehandling, det vil sige prostatektomi eller en form for strålebehandling. Byrden af ​​komplikationer såsom inkontinens og erektil dysfunktion forbundet med radikal behandling er betydelig.

En nylig systematisk gennemgang af vores gruppe har vist, at fokal terapi af PCa ser ud til at reducere byrden af ​​behandlingsbivirkninger hos mænd med mellemrisikosygdomme og opretholde deres livskvalitet uden at kompromittere onkologisk effektivitet. Omkostningerne ved bivirkninger, der kan forebygges, er anslået til €5456 pr. patient, hvilket resulterer i samlede forventede omkostningsbesparelser på omkring €22 millioner om året i Holland. Endvidere viste udforskning af fordele-risiko-balancen under patienter, at de er villige til at ofre en vis overlevelse for en forbedring af livskvaliteten (QoL).

Fokalterapi omfatter et moderne alternativ til selektiv behandling af en specifik del af prostata og samtidig bevare resten af ​​kirtlen. Der er dog mangel på evidens af høj kvalitet, og talrige artikler anbefaler derfor at udføre et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). RCT bør have langsigtet opfølgning, foruddefineret vurdering af kræftspecifikke og sundhedsrelaterede QoL-resultatmål og økonomiske evalueringer for at informere politiske beslutningstagere om omkostningseffektivitet. Denne RCT om fokal terapi versus sædvanlig pleje er et presserende behov for at gøre det muligt for fokal terapi at overgroe den eksperimentelle status, give den nødvendige dokumentation for retningslinjer og gøre dette tilgængeligt for udvalgte patienter, der har gavn af denne strategi. På grund af dets lovende resultater i andre lande efterspørges fokalterapi i stigende grad af patienter, men på grund af manglen på evidens af høj kvalitet, er den ikke refunderet endnu. Dette er blevet udpeget af både PCa-patientstøttegruppen og læger som en fiasko for både markedet og finansieringsorganerne.

På nuværende tidspunkt er alle enheder, der bruges i den foreslåede undersøgelse, CE-godkendte, og der blev ikke rapporteret sikkerhedsproblemer i IDEAL fase 1 og 2a undersøgelser. For højrisiko-PCa har lokal radikal terapi vist sig at forbedre onkologiske endepunkter væsentligt. For lokaliseret PCa med lav og mellemrisiko har de forskellige anbefalede muligheder i henhold til retningslinjer (radikal prostatektomi (RP), strålebehandling (RT) eller aktiv overvågning (AS)) imidlertid lignende kort- til mellemlang sigt onkologiske resultater i randomiserede undersøgelser . En PROZIB-databasesøgning og en KWF-rapport viste, at omkring 65 % af de mellemrisikopatienter, der er kvalificerede til fokalterapi, i øjeblikket gennemgår enten RP eller RT. Ydermere anvendes brachyterapi kun i begrænset omfang (7 %) til patienter med mellemhøj risiko i Holland, og da det ikke tilbydes som behandlingsmulighed på de deltagende hospitaler i dette forslag, medtager vi ikke denne mulighed i vores undersøgelse .

Aktiv overvågning bruges hovedsageligt til lavrisikopatienter frem for de mellemrisikopatienter, vi sigter efter i denne undersøgelse. Vores systematiske gennemgang konkluderede, at der kræves mere evidens af høj kvalitet, før fokalterapi kan blive tilgængelig som standardbehandling. Størstedelen af ​​fokalterapistudier var prospektive udviklingsstudier i IDEAL fase 2a (gennemførlighedsstudier), der viste den begrænsede negative indvirkning på funktionelle resultater og gunstige onkologiske resultater. Samlet set rapporterede fokale terapistudier en median på 95 % pudefri efter 1 år, og 85 % af patienterne havde ingen klinisk signifikant cancer i det behandlede område. Sammenlignende kliniske forsøg med flere centre af høj kvalitet ser dog ud til at mangle. Den passende håndtering af patienter med tilbagevendende PCa efter fokalterapi har været et løbende diskussionspunkt. Marra et al. viste, at evidens fra vurderinger af redningsbehandlinger efter fokalterapisvigt er lav og stammer fra fire retrospektive redningsserier. Tilgængelige redningsmuligheder efter fokalterapi inkluderer RP og RT. Overordnede onkologiske resultater er acceptable, selvom biokemisk tilbagefald er lidt højere sammenlignet med primær PCa-behandling, sandsynligvis på grund af den højere aggressivitet af tilbagevendende/persisterende PCa. Funktionelle resultater og komplikationer er ikke markant værre sammenlignet med primær behandling. Salvage RP og salvage RT synes derfor at være mulige behandlingsmuligheder med acceptabel onkologisk kontrol og funktionelle resultater. Genbehandling med redningsstrålebehandling eller redningskirurgi forbliver således en klinisk mulighed efter fokal terapisvigt. Erfaringer fra andre lande og vores kvalitative forskning om dette emne lærte os, at mange patienter bevidst vil vælge en indledende fokalterapi for at bevare deres livskvalitet, og fordi de kan behandles senere, når det skønnes nødvendigt med de andre muligheder.

Alle patienter inkluderet i vores forsøg vil gennemgå intensiv opfølgning. Patienter, der gennemgår fokalterapi, vil gennemgå kvartalsvis PSA-måling og årlig prostata-MR, efterfulgt af en prostatabiopsi efter 12 måneder og derefter, hvis det er indiceret baseret på MR. Da fokalterapi er en engangsintervention, vil der ikke være nogen patienter tilbage i behandling, eller som har behov for alternative fallback-behandlinger. Ablationsudstyr kan returneres efter afslutningen af ​​forsøget. Engangsartiklerne er engangsbrug og afskrives. Der er ingen specifikke omkostninger forbundet med seponering af fokalbehandling efter forsøget.

Vi sigter derfor efter at udføre en multicenter-RCT af høj kvalitet for at give den nødvendige dokumentation for at beslutte om refusion og implementering af fokalterapi hos patienter med mellemrisiko, ensidig klinisk lokaliseret PCa i Holland. Denne undersøgelse er finansieret af et nationalt tilskud (Veelbelovende Zorg) fra det hollandske sundhedsinstitut (Zorginstituut Nederland).