Эффективность фокальной терапии у мужчин с раком простаты (ENFORCE)

В Нидерландах большинство мужчин с РПЖ лечатся радикальным лечением всей железы, то есть простатэктомией или формой лучевой терапии. Бремя осложнений, таких как недержание и эректильная дисфункция, связанных с радикальным лечением, значительно.

Недавний систематический обзор, проведенный нашей группой, показал, что фокальная терапия РПЖ, по-видимому, снижает бремя побочных эффектов лечения у мужчин с заболеванием промежуточного риска, сохраняя качество их жизни без ущерба для онкологической эффективности. Затраты на побочные эффекты, которые можно предотвратить, оцениваются в 5456 евро на одного пациента, в результате чего общая ожидаемая экономия средств в Нидерландах составит около 22 миллионов евро в год. Более того, исследование баланса пользы и риска у пациентов показало, что они готовы пожертвовать некоторой выживаемостью ради улучшения качества жизни (QoL).

Фокальная терапия представляет собой современную альтернативу избирательному лечению определенной части простаты с сохранением остальной части железы. Однако доказательств высокого качества не хватает, поэтому во многих статьях рекомендуется провести многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). РКИ должно иметь долгосрочное последующее наблюдение, заранее определенную оценку показателей качества жизни, связанных с раком и здоровьем, а также экономические оценки, чтобы информировать политиков о экономической эффективности. Это РКИ по сравнению фокальной терапии с обычным лечением срочно необходимо, чтобы дать возможность фокальной терапии выйти за рамки экспериментального статуса, предоставить доказательства, необходимые для разработки рекомендаций, и сделать их доступными для отдельных пациентов, которым будет полезна эта стратегия. Из-за многообещающих результатов в других странах пациенты все чаще запрашивают фокальную терапию, но из-за отсутствия доказательств высокого качества она до сих пор не окупается. Группа поддержки пациентов с РПЖ и врачи назвали это провалом как рынка, так и финансирующих агентств.

В настоящее время все устройства, используемые в предлагаемом исследовании, одобрены CE, и в исследованиях IDEAL стадий 1 и 2а не было зарегистрировано никаких проблем с безопасностью. Было обнаружено, что при РПЖ высокого риска местная радикальная терапия значительно улучшает онкологические конечные результаты. Однако для локализованного РПЖ низкого и среднего риска различные варианты, рекомендуемые руководствами (радикальная простатэктомия (РП), лучевая терапия (ЛТ) или активное наблюдение (АС)) имеют схожие краткосрочные и среднесрочные онкологические результаты в рандомизированных исследованиях. . Поиск в базе данных PROZIB и отчет KWF показали, что около 65% пациентов промежуточного риска, которым подходит фокальная терапия, в настоящее время проходят либо РП, либо ЛТ. Кроме того, брахитерапия используется только в ограниченной степени (7%) у пациентов с промежуточным риском в Нидерландах, и поскольку она не предлагается в качестве варианта лечения в больницах, участвующих в этом предложении, мы не включаем этот вариант в наше исследование. .

Активное наблюдение в основном используется для пациентов с низким риском, а не для пациентов со средним риском, к которым мы стремимся в этом исследовании. Наш систематический обзор пришел к выводу, что необходимо больше доказательств высокого качества, прежде чем фокальная терапия станет доступной в качестве стандартного лечения. Большинство исследований фокальной терапии представляли собой проспективные исследования IDEAL стадии 2а (технико-экономические обоснования), показавшие ограниченное неблагоприятное влияние на функциональные результаты и благоприятные онкологические результаты. В целом, исследования фокальной терапии показали, что в среднем 95% пациентов оставались без прокладок через 1 год, а у 85% пациентов не было клинически значимого рака в обработанной области соответственно. Однако высококачественные многоцентровые сравнительные клинические исследования, по-видимому, отсутствуют. Надлежащее ведение пациентов с рецидивом РПЖ после фокальной терапии остается предметом постоянных дискуссий. Марра и др. показали, что доказательства оценки методов спасения после неудачи фокальной терапии невелики и получены из четырех ретроспективных серий спасения. Доступные варианты спасения после фокальной терапии включают RP и RT. В целом онкологические результаты приемлемы, хотя частота биохимических рецидивов несколько выше по сравнению с первичным лечением РПЖ, вероятно, из-за более высокой агрессивности рецидивирующего/персистирующего РПЖ. Функциональные результаты и осложнения не были заметно хуже по сравнению с первичным лечением. Таким образом, спасительный РП и спасительная ЛТ кажутся возможными вариантами лечения с приемлемым онкологическим контролем и функциональными результатами. Таким образом, повторное лечение лучевой терапией или хирургическим вмешательством остается клиническим вариантом после неэффективности фокальной терапии. Опыт других стран и наши качественные исследования по этой теме научили нас, что многие пациенты сознательно выбирают начальную фокальную терапию, чтобы сохранить качество своей жизни и потому, что их можно лечить позже, когда это будет сочтено необходимым, с помощью других вариантов.

Все пациенты, включенные в наше исследование, будут подвергаться интенсивному наблюдению. Пациенты, проходящие фокальную терапию, будут проходить ежеквартальное измерение ПСА и ежегодное МРТ простаты с последующей биопсией простаты через 12 месяцев и в дальнейшем, если указано на основании МРТ. Поскольку фокальная терапия является однократным вмешательством, не останется пациентов, находящихся на лечении или нуждающихся в альтернативных методах лечения. Устройства для абляции можно вернуть после завершения исследования. Расходные материалы одноразовые и подлежат амортизации. Никаких особых затрат, связанных с прекращением фокального лечения после исследования, не существует.

Поэтому мы стремимся провести высококачественное многоцентровое РКИ, чтобы предоставить доказательства, необходимые для принятия решения о возмещении расходов и проведении фокальной терапии у пациентов с односторонним клинически локализованным РПЖ промежуточного риска в Нидерландах. Это исследование финансируется за счет национального гранта (Veelbelovende Zorg) Голландского института здравоохранения (Zorginstituut Nederland).