Effectiviteit van focale therapie bij mannen met prostaatkanker (ENFORCE)

In Nederland worden de meeste mannen met PCa behandeld met een radicale behandeling van de hele klier, dat wil zeggen een prostatectomie of een vorm van radiotherapie. De last van complicaties zoals incontinentie en erectiestoornissen die gepaard gaan met radicale behandeling is aanzienlijk.

Een recente systematische review door onze groep heeft aangetoond dat focale therapie van PCa de last van bijwerkingen van de behandeling lijkt te verminderen bij mannen met een ziekte met een middelmatig risico, waardoor hun levenskwaliteit behouden blijft zonder de oncologische effectiviteit in gevaar te brengen. De kosten van bijwerkingen die kunnen worden voorkomen worden geschat op € 5456 per patiënt, resulterend in een totale verwachte kostenbesparing van ongeveer € 22 miljoen per jaar in Nederland. Bovendien heeft onderzoek naar de baten-risicoverhouding bij patiënten aangetoond dat zij bereid zijn een deel van hun overleving op te offeren voor een verbetering van de kwaliteit van leven (KvL).

Focale therapie is een modern alternatief om selectief een specifiek deel van de prostaat te behandelen, terwijl de rest van de klier behouden blijft. Er is echter een gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit, en talrijke artikelen bevelen daarom aan om een ​​multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit te voeren. De RCT zou langetermijnfollow-up moeten hebben, een vooraf gedefinieerde beoordeling van kankerspecifieke en gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten voor de kwaliteit van leven, en economische evaluaties om beleidsmakers te informeren over de kosteneffectiviteit. Deze RCT over focale therapie versus gebruikelijke zorg is dringend nodig om focale therapie in staat te stellen de experimentele status te overstijgen, het bewijsmateriaal te leveren dat nodig is voor richtlijnen, en dit beschikbaar te maken voor geselecteerde patiënten die baat hebben bij deze strategie. Vanwege de veelbelovende resultaten in andere landen wordt focale therapie steeds vaker gevraagd door patiënten, maar door het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs wordt deze nog niet vergoed. Dit is door zowel de PCa-patiëntenondersteuningsgroep als artsen bestempeld als een falen van zowel de markt als de financieringsinstanties.

Op dit moment zijn alle apparaten die in het voorgestelde onderzoek worden gebruikt CE-goedgekeurd en zijn er geen veiligheidsproblemen gemeld in de IDEAL fase 1- en 2a-onderzoeken. Voor PCa met een hoog risico blijkt lokale radicale therapie de oncologische eindpunten aanzienlijk te verbeteren. Voor gelokaliseerde PCa met een laag en middelmatig risico hebben de verschillende aanbevolen opties door richtlijnen (radicale prostatectomie (RP), radiotherapie (RT) of actieve surveillance (AS)) echter vergelijkbare oncologische resultaten op de korte tot middellange termijn in gerandomiseerde onderzoeken . Uit een zoekopdracht in de PROZIB-database en een KWF-rapport bleek dat ongeveer 65% van de patiënten met een gemiddeld risico die in aanmerking komen voor focale therapie momenteel RP of RT ondergaan. Bovendien wordt brachytherapie in Nederland slechts in beperkte mate (7%) toegepast bij patiënten met een intermediair risico, en omdat het in de deelnemende ziekenhuizen in dit voorstel niet als behandeloptie wordt aangeboden, nemen we deze optie niet mee in ons onderzoek. .

Actieve surveillance wordt vooral gebruikt voor patiënten met een laag risico en niet voor de patiënten met een gemiddeld risico die we in dit onderzoek nastreven. Onze systematische review concludeerde dat er meer bewijs van hoge kwaliteit nodig is voordat focale therapie beschikbaar kan komen als standaardbehandeling. Het merendeel van de focale therapiestudies waren prospectieve IDEAL fase 2a-studies (haalbaarheidsstudies), waaruit de beperkte nadelige impact op functionele uitkomsten en gunstige oncologische uitkomsten blijkt. Over het geheel genomen rapporteerden onderzoeken naar focale therapie respectievelijk een mediaan van 95% kussenvrij na 1 jaar en had 85% van de patiënten geen klinisch significante kanker in het behandelde gebied. Vergelijkende klinische onderzoeken in meerdere centra lijken echter te ontbreken. De juiste behandeling van patiënten met recidiverende PCa na focale therapie is een voortdurend discussiepunt geweest. Marra et al. toonde aan dat het bewijs uit beoordelingen van bergingsbehandelingen na falen van de focale therapie laag is en afkomstig is van vier retrospectieve bergingsreeksen. Beschikbare reddingsopties na focale therapie zijn onder meer RP en RT. De algehele oncologische uitkomsten zijn acceptabel, hoewel het biochemische recidief iets hoger is in vergelijking met de primaire PCa-behandeling, waarschijnlijk vanwege de hogere agressiviteit van recidiverende/persistente PCa. Functionele uitkomsten en complicaties zijn niet opmerkelijk slechter vergeleken met primaire behandeling. Salvage RP en salvage RT lijken daarom haalbare behandelingsopties met aanvaardbare oncologische controle en functionele resultaten. Herbehandeling met bergingsradiotherapie of bergingschirurgie blijft dus een klinische optie na falen van de focale therapie. Ervaringen uit andere landen en ons kwalitatief onderzoek naar dit onderwerp hebben ons geleerd dat veel patiënten bewust zullen kiezen voor een initiële focale therapie om hun kwaliteit van leven te behouden en omdat ze later behandeld kunnen worden als dat nodig wordt geacht met de andere opties.

Alle patiënten die in onze studie zijn opgenomen, zullen een intensieve follow-up ondergaan. Patiënten die focale therapie ondergaan, ondergaan elk kwartaal een PSA-meting en een jaarlijkse prostaat-MRI, gevolgd door een prostaatbiopsie na 12 maanden en daarna indien geïndiceerd op basis van de MRI. Omdat focale therapie een eenmalige interventie is, zullen er geen patiënten meer in behandeling zijn of alternatieve uitwijkbehandelingen nodig hebben. Ablatiehulpmiddelen kunnen na voltooiing van de proef worden geretourneerd. De wegwerpartikelen zijn voor eenmalig gebruik en worden afgeschreven. Er zijn geen specifieke kosten verbonden aan het stopzetten van de focale behandeling na de studie.

Wij streven daarom naar het uitvoeren van een hoogwaardige multi-center RCT om het bewijs te leveren dat nodig is om te beslissen over de terugbetaling en implementatie van focale therapie bij patiënten met een unilateraal klinisch gelokaliseerde PCa met een gemiddeld risico in Nederland. Dit onderzoek wordt gefinancierd door een nationale subsidie ​​(Veelbelovende Zorg) van het Zorginstituut Nederland.