Účinnost fokální terapie u mužů s rakovinou prostaty (ENFORCE)

V Nizozemí je většina mužů s PCa léčena radikální celožlázovou léčbou, tedy prostatektomií nebo formou radioterapie. Zátěž komplikací, jako je inkontinence a erektilní dysfunkce spojená s radikální léčbou, je značná.

Nedávný systematický přehled naší skupiny ukázal, že fokální terapie PCa zřejmě snižuje zátěž vedlejších účinků léčby u mužů se středně rizikovým onemocněním, přičemž zachovává kvalitu jejich života, aniž by byla ohrožena onkologická účinnost. Náklady na vedlejší účinky, kterým lze předejít, se odhadují na 5 456 EUR na pacienta, což má za následek celkové očekávané úspory nákladů ve výši přibližně 22 milionů EUR ročně v Nizozemsku. Kromě toho průzkum poměru přínosů a rizik u pacientů ukázal, že jsou ochotni obětovat určité přežití pro zlepšení kvality života (QoL).

Fokální terapie představuje moderní alternativu k selektivní léčbě konkrétní části prostaty při zachování zbytku žlázy. Existuje však nedostatek kvalitních důkazů, a proto řada prací doporučuje provést multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT). RCT by měla mít dlouhodobé sledování, předem definované hodnocení výsledků QoL specifických pro rakovinu a souvisejících se zdravím a ekonomická hodnocení, aby informovala tvůrce politik ohledně nákladové efektivity. Tato RCT zaměřená na fokální terapii versus obvyklá péče je naléhavě potřebná, aby umožnila fokální terapii přerůst experimentální stav, poskytla důkazy potřebné pro pokyny a zpřístupnila je vybraným pacientům, kteří mají z této strategie prospěch. Kvůli slibným výsledkům v jiných zemích je fokální terapie pacienty stále více žádaná, ale pro nedostatek kvalitních důkazů zatím není hrazena. To bylo označeno jak skupinou na podporu pacientů PCa, tak lékaři jako selhání trhu i finančních agentur.

V současné době jsou všechna zařízení použitá v navrhované studii schválena CE a ve studiích IDEAL fáze 1 a 2a nebyly hlášeny žádné bezpečnostní problémy. U vysoce rizikového PCa bylo zjištěno, že lokální radikální terapie významně zlepšuje onkologické endpointy. U lokalizované PCa s nízkým a středním rizikem však různé možnosti doporučené doporučenými postupy (radikální prostatektomie (RP), radioterapie (RT) nebo aktivní sledování (AS)) mají podobné krátkodobé až střednědobé onkologické výsledky v randomizovaných studiích . Prohledávání databáze PROZIB a zpráva KWF ukázaly, že asi 65 % pacientů se středním rizikem, kteří jsou způsobilí pro fokální terapii, v současné době podstupuje buď RP nebo RT. Kromě toho se brachyterapie v Nizozemsku používá pouze v omezené míře (7 %) u pacientů se středním rizikem, a protože není nabízena jako možnost léčby v zúčastněných nemocnicích v tomto návrhu, nezahrnujeme tuto možnost do naší studie .

Aktivní sledování se používá spíše u pacientů s nízkým rizikem než u pacientů se středním rizikem, na které se v této studii zaměřujeme. Náš systematický přehled dospěl k závěru, že je zapotřebí více vysoce kvalitních důkazů, než bude fokální terapie dostupná jako standardní léčba. Většina studií fokální terapie byly prospektivní vývojové studie IDEAL fáze 2a (studie proveditelnosti), které ukázaly omezený nepříznivý dopad na funkční výsledky a příznivé onkologické výsledky. Celkově studie fokální terapie uváděly medián 95 % bez vložky po 1 roce a 85 % pacientů nemělo v léčené oblasti žádný klinicky významný karcinom. Zdá se však, že chybí vysoce kvalitní multicentrické srovnávací klinické studie. O vhodné léčbě pacientů s recidivující PCa po fokální terapii se neustále diskutuje. Marra a kol. ukázaly, že důkazy z hodnocení záchranné léčby po selhání fokální terapie jsou nízké a jsou odvozeny ze čtyř retrospektivních záchranných sérií. Dostupné možnosti záchrany po fokální terapii zahrnují RP a RT. Celkové onkologické výsledky jsou přijatelné, i když biochemická recidiva je mírně vyšší ve srovnání s primární léčbou PCa, pravděpodobně kvůli vyšší agresivitě recidivující/perzistující PCa. Funkční výsledky a komplikace nejsou výrazně horší ve srovnání s primární léčbou. Záchranná RP a salvage RT se proto jeví jako proveditelné léčebné možnosti s přijatelnou onkologickou kontrolou a funkčními výsledky. Po selhání fokální terapie tedy zůstává klinickou možností přeléčení záchrannou radioterapií nebo záchrannou operací. Zkušenosti z jiných zemí a náš kvalitativní výzkum na toto téma nás naučily, že mnoho pacientů se vědomě rozhodne pro počáteční fokální terapii, aby si zachovali kvalitu života, a protože mohou být léčeni později, když to bude nutné, jinými možnostmi.

Všichni pacienti zařazení do naší studie podstoupí intenzivní sledování. Pacienti podstupující fokální terapii podstoupí čtvrtletní měření PSA a každoroční MRI prostaty, po 12 měsících následuje biopsie prostaty a poté, pokud je to indikováno na základě MRI. Vzhledem k tomu, že fokální terapie je jednorázový zásah, nezůstanou v léčbě žádní pacienti nebo pacienti, kteří vyžadují alternativní záložní léčbu. Ablační přístroje lze po dokončení zkoušky vrátit. Jednorázové zboží je jednorázové a odepisuje se. S přerušením fokální léčby po ukončení studie nejsou spojeny žádné specifické náklady.

Naším cílem je proto provést vysoce kvalitní multicentrickou RCT, abychom poskytli důkazy potřebné pro rozhodnutí o úhradě a zavedení fokální terapie u pacientů se středně rizikovou jednostrannou klinicky lokalizovanou PCa v Nizozemsku. Tato studie je financována z národního grantu (Veelbelovende Zorg) od Nizozemského zdravotního institutu (Zorginstituut Nederland).