Wirksamkeit der fokalen Therapie bei Männern mit Prostatakrebs (ENFORCE)

In den Niederlanden werden die meisten Männer mit PCa mit einer radikalen Behandlung der gesamten Drüse behandelt, d. h. einer Prostatektomie oder einer Form der Strahlentherapie. Die Belastung durch Komplikationen wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion im Zusammenhang mit einer radikalen Behandlung ist erheblich.

Eine kürzlich von unserer Gruppe durchgeführte systematische Überprüfung hat gezeigt, dass die fokale PCa-Therapie die Belastung durch Behandlungsnebenwirkungen bei Männern mit Erkrankungen mit mittlerem Risiko zu verringern scheint und ihre Lebensqualität aufrechterhält, ohne die onkologische Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Die Kosten für vermeidbare Nebenwirkungen werden auf 5456 € pro Patient geschätzt, was in den Niederlanden zu erwarteten Gesamtkosteneinsparungen von etwa 22 Millionen € pro Jahr führt. Darüber hinaus zeigte die Untersuchung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses bei Patienten, dass sie bereit sind, für eine Verbesserung der Lebensqualität (QoL) einen Teil ihres Überlebens zu opfern.

Die fokale Therapie stellt eine moderne Alternative dar, um gezielt einen bestimmten Teil der Prostata zu behandeln und gleichzeitig den Rest der Drüse zu schonen. Allerdings mangelt es an qualitativ hochwertiger Evidenz, weshalb zahlreiche Arbeiten die Durchführung einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) empfehlen. Das RCT sollte über eine langfristige Nachbeobachtung, eine vordefinierte Bewertung krebsspezifischer und gesundheitsbezogener Lebensqualitätsergebnisse sowie wirtschaftliche Bewertungen verfügen, um politische Entscheidungsträger über die Kostenwirksamkeit zu informieren. Diese RCT zur fokalen Therapie im Vergleich zur üblichen Versorgung ist dringend erforderlich, um es der fokalen Therapie zu ermöglichen, über den experimentellen Status hinauszuwachsen, die für Leitlinien erforderliche Evidenz zu liefern und diese für ausgewählte Patienten verfügbar zu machen, die von dieser Strategie profitieren. Aufgrund ihrer vielversprechenden Ergebnisse in anderen Ländern wird die fokale Therapie zunehmend von Patienten nachgefragt, aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertiger Evidenz jedoch noch nicht erstattet. Dies wurde sowohl von der PCa-Patientenselbsthilfegruppe als auch von Ärzten als ein Versagen sowohl des Marktes als auch der Geldgeber bezeichnet.

Derzeit sind alle Geräte, die in der vorgeschlagenen Studie verwendet werden, CE-geprüft und in den IDEAL-Studien der Stufen 1 und 2a wurden keine Sicherheitsprobleme gemeldet. Es wurde festgestellt, dass die lokale Radikaltherapie bei Hochrisiko-PCa die onkologischen Endpunkte deutlich verbessert. Bei lokalisiertem PCa mit niedrigem und mittlerem Risiko haben die verschiedenen in den Leitlinien empfohlenen Optionen (radikale Prostatektomie (RP), Strahlentherapie (RT) oder aktive Überwachung (AS)) in randomisierten Studien jedoch ähnliche kurz- bis mittelfristige onkologische Ergebnisse . Eine Suche in der PROZIB-Datenbank und ein KWF-Bericht ergaben, dass sich etwa 65 % der Patienten mit mittlerem Risiko, die für eine fokale Therapie in Frage kommen, derzeit entweder einer RP oder einer RT unterziehen. Darüber hinaus wird die Brachytherapie in den Niederlanden bei Patienten mit mittlerem Risiko nur in begrenztem Umfang (7 %) eingesetzt und da sie in den an diesem Vorschlag teilnehmenden Krankenhäusern nicht als Behandlungsoption angeboten wird, beziehen wir diese Option nicht in unsere Studie ein .

Die aktive Überwachung wird hauptsächlich bei Patienten mit geringem Risiko eingesetzt und nicht bei Patienten mit mittlerem Risiko, die wir in dieser Studie anstreben. Unsere systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass weitere qualitativ hochwertige Beweise erforderlich sind, bevor die fokale Therapie als Standardbehandlung verfügbar werden kann. Bei den meisten fokalen Therapiestudien handelte es sich um prospektive IDEAL-Studien im Stadium 2a (Machbarkeitsstudien), die begrenzte nachteilige Auswirkungen auf funktionelle Ergebnisse und günstige onkologische Ergebnisse zeigten. Insgesamt berichteten fokale Therapiestudien, dass nach einem Jahr im Mittel 95 % der Patienten keine Pads mehr hatten und 85 % der Patienten keinen klinisch signifikanten Krebs im behandelten Bereich aufwiesen. Es scheint jedoch an qualitativ hochwertigen multizentrischen vergleichenden klinischen Studien zu mangeln. Die angemessene Behandlung von Patienten mit rezidivierendem PCa nach fokaler Therapie ist ein ständiger Diskussionspunkt. Marra et al. zeigten, dass die Evidenz aus Bewertungen von Salvage-Behandlungen nach fokalem Therapieversagen gering ist und aus vier retrospektiven Salvage-Serien stammt. Zu den verfügbaren Rettungsoptionen nach einer fokalen Therapie gehören RP und RT. Insgesamt sind die onkologischen Ergebnisse akzeptabel, obwohl die biochemischen Rezidive im Vergleich zur primären PCa-Behandlung etwas höher sind, wahrscheinlich aufgrund der höheren Aggressivität von rezidivierendem/persistierendem PCa. Funktionelle Ergebnisse und Komplikationen sind im Vergleich zur Primärbehandlung nicht wesentlich schlechter. Salvage RP und Salvage RT scheinen daher praktikable Behandlungsoptionen mit akzeptabler onkologischer Kontrolle und funktionellen Ergebnissen zu sein. Daher bleibt eine erneute Behandlung mit Salvage-Strahlentherapie oder Salvage-Chirurgie eine klinische Option nach Versagen der fokalen Therapie. Erfahrungen aus anderen Ländern und unsere qualitative Forschung zu diesem Thema haben uns gezeigt, dass sich viele Patienten bewusst für eine initiale fokale Therapie entscheiden, um ihre Lebensqualität zu erhalten und weil sie bei Bedarf mit den anderen Optionen später behandelt werden können.

Alle in unsere Studie einbezogenen Patienten werden einer intensiven Nachsorge unterzogen. Patienten, die sich einer fokalen Therapie unterziehen, werden vierteljährlich einer PSA-Messung und einer jährlichen Prostata-MRT unterzogen, gefolgt von einer Prostatabiopsie nach 12 Monaten und danach, sofern dies aufgrund der MRT angezeigt ist. Da es sich bei der fokalen Therapie um einen einmaligen Eingriff handelt, bleiben keine Patienten in Behandlung oder benötigen alternative Ersatzbehandlungen. Ablationsgeräte können nach Abschluss des Tests zurückgegeben werden. Die Einwegartikel sind zum einmaligen Gebrauch bestimmt und werden abgeschrieben. Mit dem Abbruch der fokalen Behandlung nach der Studie sind keine besonderen Kosten verbunden.

Unser Ziel ist es daher, eine hochwertige multizentrische RCT durchzuführen, um die nötigen Beweise zu liefern, um über die Erstattung und Implementierung einer fokalen Therapie bei Patienten mit einseitig klinisch lokalisiertem PCa mit mittlerem Risiko in den Niederlanden zu entscheiden. Diese Studie wird durch ein nationales Stipendium (Veelbelovende Zorg) des niederländischen Gesundheitsinstituts (Zorginstituut Nederland) finanziert.