Skuteczność terapii ogniskowej u mężczyzn chorych na raka prostaty (ENFORCE)

W Holandii większość mężczyzn chorych na PCa leczy się radykalnym leczeniem całego gruczołu, czyli prostatektomią lub inną formą radioterapii. Ciężar powikłań, takich jak nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji, związanych z radykalnym leczeniem, jest znaczny.

Niedawny przegląd systematyczny przeprowadzony przez naszą grupę wykazał, że terapia ogniskowa PCa wydaje się zmniejszać ciężar skutków ubocznych leczenia u mężczyzn z chorobą pośredniego ryzyka, utrzymując jakość ich życia bez uszczerbku dla skuteczności onkologicznej. Koszty działań niepożądanych, którym można zapobiec, szacuje się na 5456 euro na pacjenta, co daje w Holandii całkowite oczekiwane oszczędności w wysokości około 22 milionów euro rocznie. Co więcej, badanie stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów wykazało, że są oni skłonni poświęcić część przeżycia na rzecz poprawy jakości życia (QoL).

Terapia ogniskowa to nowoczesna alternatywa pozwalająca na selektywne leczenie określonej części prostaty z zachowaniem pozostałej części gruczołu. Brakuje jednak wysokiej jakości dowodów naukowych, dlatego w wielu pracach zaleca się przeprowadzenie wieloośrodkowego, randomizowanego badania kontrolowanego (RCT). RCT powinno obejmować długoterminową obserwację, z góry określoną ocenę wskaźników QoL w odniesieniu do nowotworu i stanu zdrowia oraz ocenę ekonomiczną, aby poinformować decydentów o opłacalności. To RCT dotyczące terapii ogniskowej w porównaniu ze zwykłą opieką jest pilnie potrzebne, aby umożliwić terapii ogniskowej przekroczenie statusu eksperymentalnego, dostarczyć dowodów potrzebnych do opracowania wytycznych i udostępnić je wybranym pacjentom, którzy skorzystają z tej strategii. Ze względu na obiecujące wyniki w innych krajach, terapia ogniskowa jest coraz częściej zgłaszana przez pacjentów, jednak ze względu na brak wysokiej jakości dowodów naukowych nie jest ona jeszcze refundowana. Zostało to uznane przez grupę wsparcia pacjentów z PCa i lekarzy za porażkę zarówno rynku, jak i agencji finansujących.

Obecnie wszystkie urządzenia stosowane w proponowanym badaniu posiadają certyfikat CE, a w badaniach IDEAL na etapie 1 i 2a nie zgłoszono żadnych problemów związanych z bezpieczeństwem. Stwierdzono, że w przypadku PCa wysokiego ryzyka miejscowa terapia radykalna znacząco poprawia onkologiczne punkty końcowe. Jednakże w przypadku PCa zlokalizowanego o niskim i średnim ryzyku różne opcje zalecane w wytycznych (radykalna prostatektomia (RP), radioterapia (RT) lub aktywny nadzór (AS)) dają podobne krótko- i średnioterminowe wyniki onkologiczne w badaniach z randomizacją . Przeszukanie bazy danych PROZIB i raport KWF wykazały, że około 65% pacjentów z grupy średniego ryzyka kwalifikujących się do terapii ogniskowej poddawanych jest obecnie RP lub RT. Co więcej, w Holandii brachyterapię stosuje się jedynie w ograniczonym zakresie (7%) u pacjentów z grupy średniego ryzyka, a ponieważ nie jest ona oferowana jako opcja leczenia w szpitalach uczestniczących w tej propozycji, nie uwzględniliśmy tej opcji w naszym badaniu .

Aktywny nadzór stosuje się głównie w przypadku pacjentów niskiego ryzyka, a nie pacjentów średniego ryzyka, do których dążymy w tym badaniu. Z naszego systematycznego przeglądu wynika, że ​​zanim terapia ogniskowa stanie się dostępna jako standardowa metoda leczenia, potrzeba więcej dowodów wysokiej jakości. Większość badań dotyczących terapii ogniskowej to prospektywne badania rozwojowe IDEAL, etap 2a (studia wykonalności), wykazujące ograniczony niekorzystny wpływ na wyniki funkcjonalne i korzystne wyniki onkologiczne. Ogólnie rzecz biorąc, badania dotyczące terapii ogniskowej wykazały, że mediana odpowiednio 95% pacjentów była pozbawiona podkładki po 1 roku i 85% pacjentów nie miało klinicznie istotnego nowotworu w leczonym obszarze. Wydaje się jednak, że brakuje wysokiej jakości wieloośrodkowych porównawczych badań klinicznych. Właściwe postępowanie u pacjentów z nawrotowym PCa po terapii ogniskowej jest przedmiotem ciągłej dyskusji. Marra i in. wykazali, że dowody pochodzące z oceny leczenia ratunkowego po niepowodzeniu terapii ogniskowej są niskie i pochodzą z czterech retrospektywnych serii ratunkowych. Dostępne opcje ratunkowe po terapii ogniskowej obejmują RP i RT. Ogólne wyniki onkologiczne są akceptowalne, chociaż ryzyko nawrotów biochemicznych jest nieco wyższe w porównaniu z pierwotnym leczeniem PCa, prawdopodobnie ze względu na większą agresywność nawrotowego/przetrwałego PCa. Wyniki funkcjonalne i powikłania nie są znacząco gorsze w porównaniu z leczeniem podstawowym. Dlatego też ratunkowa RP i ratunkowa RT wydają się możliwymi opcjami leczenia z akceptowalną kontrolą onkologiczną i wynikami funkcjonalnymi. Zatem ponowne leczenie ratunkową radioterapią lub ratunkową chirurgią pozostaje opcją kliniczną po niepowodzeniu terapii ogniskowej. Doświadczenia z innych krajów i nasze badania jakościowe na ten temat nauczyły nas, że wielu pacjentów świadomie zdecyduje się na początkową terapię ogniskową w celu utrzymania jakości życia oraz dlatego, że w razie potrzeby będą mogli być leczeni innymi opcjami.

Wszyscy pacjenci włączeni do naszego badania zostaną poddani intensywnej obserwacji. Pacjenci poddawani terapii ogniskowej będą poddawani kwartalnym pomiarom PSA i corocznym MRI prostaty, a następnie biopsją prostaty po 12 miesiącach i później, jeśli zostaną wskazane na podstawie MRI. Ponieważ terapia ogniskowa jest interwencją jednorazową, nie pozostanie żaden pacjent w trakcie leczenia ani wymagający alternatywnego leczenia zastępczego. Urządzenia ablacyjne można zwrócić po zakończeniu badania. Artykuły jednorazowego użytku są jednorazowego użytku i podlegają amortyzacji. Nie ma konkretnych kosztów związanych z zaprzestaniem leczenia ogniskowego po zakończeniu badania.

Dlatego też naszym celem jest przeprowadzenie wysokiej jakości wieloośrodkowego badania RCT w celu dostarczenia dowodów niezbędnych do podjęcia decyzji o refundacji i wdrożeniu terapii ogniskowej u pacjentów z jednostronnym, klinicznie zlokalizowanym PCa należącym do średniego ryzyka, w Holandii. Badanie to jest finansowane z grantu krajowego (Veelbelovende Zorg) Holenderskiego Instytutu Zdrowia (Zorginstituut Nederland).